Page 78 - צועדים יחד לאורך כל הדרך

‫עמוד ‪ 2‬מתוך ‪3‬‬

‫‪ 3‬פרטים על מצבו הבריאותי של הילד )יש לצרף מסמכים רפואיים מעודכנים(‬

‫_________________________________________________________________________________________‬
‫_________________________________________________________________________________________‬
‫_________________________________________________________________________________________‬
‫_________________________________________________________________________________________‬
‫_________________________________________________________________________________________‬

‫_____‬

‫הצהרה‬ ‫‪4‬‬

‫אני החתום מטה מצהיר כי כל הפרטים שמסרתי בתביעה ובנספחיה הם נכונים ומלאים‪.‬‬

‫ידוע לי‪ ,‬שמסירת פרטים לא נכונים או העלמת נתונים היא עברה על החוק וכי אדם אשר גורם במרמה או ביודעין למתן‬
‫קצבה לפי חוק זה או להגדלתה על ידי העלמת פרטים שיש להם חשיבות לעניין‪ ,‬דינו קנס כספי או מאסר‪.‬‬

‫ידוע לי‪ ,‬כי כל שינוי באחד הפרטים שמסרתי בתביעה זו או בנספחיה‪ ,‬יש בו כדי להשפיע על הזכאות לגמלה או על‬
‫יצירת חוב‪ ,‬ועל כן אני מתחייב להודיע על כל שינוי בתוך ‪ 30‬יום‪.‬‬

‫ידוע לי‪ ,‬כי עליי להודיע למוסד על כל יציאה מהארץ לתקופה העולה על ‪ 3‬חודשים‪.‬‬

‫במידת הצורך‪ ,‬אני מסכים לבדוק מחדש את הליקוי הרפואי‪ .‬ידוע לי‪ ,‬שבדיקה זו יכולה לגרום לשינוי ולהשפיע על‬
‫הזכאות לקצבת ילד נכה )לרבות הפחתתה(‪.‬‬

‫חתימת מגיש התביעה ____________________‪‬‬ ‫תאריך__________________‬

‫בל‪(04.2017) 7824 /‬‬