Page 82 - צועדים יחד לאורך כל הדרך

‫עמוד ‪ 3‬מתוך ‪5‬‬ ‫א‪ .‬בקשה לבדיקה רפואית לקביעת מוגבלות בניידות‬
‫לשימוש לשכת הבריאות‬ ‫הבקשה התקבלה בלשכה ביום‬

‫פרטים על בדיקה רפואית קודמת‪:‬‬ ‫אל‪ :‬משרד הבריאות‪ ,‬לשכת הבריאות המחוזית ב‪-‬‬
‫נבדקתי בעבר לקביעת‬
‫פרטים אישיים‬ ‫מספר זהות‬
‫מוגבלות בניידות ‪ ‬כן ‪ ‬לא‬ ‫שם משפחה‬
‫הבדיקה הנ"ל בוצעה בלשכת הבריאות‬ ‫ס"ב‬
‫המחוזית ב‪______________________ -‬‬ ‫שם פרטי‬
‫תאריך לידה‬
‫אושפזתי בתאריך‪__________________ :‬‬
‫בבית חולים‪______________________ :‬‬ ‫כתובת כולל מיקוד‬
‫במחלקה‪________________________ :‬‬
‫תא דואר‬
‫אני מטופל בסניף הביטוח הלאומי‬ ‫מספר טלפון בבית‬
‫ב‪________________________ -‬‬
‫מספר טלפון נייד‬
‫פרטים על רישיון הנהיגה‪:‬‬ ‫מספר טלפון נייד‬
‫בעל רישיון נהיגה בר תוקף ‪ ‬כן ‪ ‬לא‬

‫אם כן‪ ,‬יש לצרף צילום של רישיון הנהיגה‪.‬‬

‫אני מצהיר בזה‪ ,‬כי כל הפרטים שמסרתי לעיל נכונים‪.‬‬

‫חתימה‪_____________________ ‬‬ ‫תאריך _________________‬

‫ב‪ .‬חוות דעת הרופא האישי‬
‫הרופא מתבקש למלא חלק זה ולציין את הסעיף וסוג הליקוי של המבקש‪ ,‬לפי רשימת הליקויים‪.‬‬

‫נא לדייק ברישומים ולהשתדל לכתוב בכתב ברור‪.‬‬

‫לתשומת לבך ‪ :‬בסעיף ה‪" )1.‬מכשיר הליכה" – הכוונה למכשיר חיצוני המוצמד לגפה התחתונה כדי לייצב אותה ובלי המכשיר אי‬
‫אפשר לדרוך או ללכת‪.‬‬

‫אני‪ ,‬ד"ר ________________________ בדקתי את המבקש ___________________________‬

‫ומצאתי כי הוא לוקה ב‪_________________________________________________________________ -‬‬

‫לדעתי‪ ,‬ליקוי זה הוא סעיף ________________ המופיע ברשימת הליקויים בעמודים ‪ 4‬ו‪.5 -‬‬
‫במלואו)‬ ‫את הליקוי‬ ‫(ציין‬
‫________________________‬ ‫‪‬‬ ‫תאריך‬
‫הרופא וחתימתו‬ ‫חותמת‬ ‫_______________‬

‫ג‪ .‬למילוי ע"י מזכיר‪/‬ת הוועדה הרפואית‪:‬‬
‫מנצאורלףצרציףלובםשרניישיהוןענתהקייגםה מס‪‬מככיןם רפו‪‬איילםא עדכניים‪.‬‬

‫זהות הנבדק אומתה בעת הופעתו לוועדה הרפואית לפי ‪ ‬תעודת זהות או ‪ ‬לפי ____________________‬

‫ציין את מסמך האימות‬ ‫‪‬‬ ‫המאמת‬ ‫חתימת‬ ‫שם המאמת _______________________‬

‫_______________________‬

‫נא לצרף מסמכים רפואיים בשני העתקים‬

‫בל‪)11.2014( 8220 /‬‬