Page 86 - צועדים יחד לאורך כל הדרך
P. 86
עמוד 1מתוך 9 נא למלא מספר תעודת זהות______________________ .
מס' זהות /דרכון לשימוש חותמת קבלה המוסד לביטוח לאומי
סוג פנימי
בלבד מינהל הגמלאות
דפים המסמך )סריקה(
תביעה להטבות על פי
הסכם הניידות
פרטי המוגבל בניידות 1
מספר זהות תאריך לידה שם פרטי שם משפחה
שנה
ס"ב
חודש יום
כתובת )הרשומה במשרד הפנים(
מיקוד כניסה דירה יישוב מס' בית רחוב /תא דואר
אני מאשר קבלת מכתבים באינטרנט טלפון נייד טלפון קווי
דואר אלקטרוני: אני מאשר קבלת הודעות SMS
_______________@ ______________
מען למכתבים )אם שונה מהכתובת המפורטת למעלה(
מיקוד יישוב מס' בית כניסה דירה רחוב /תא דואר
פרטים על שהות בפנימייה/במוסד/במעון/בבית חולים/בהוסטל 2
האם אתה שוהה במוסד )כגון פנימייה או מעון /או בית חולים או הוסטל(?
לא כן .שם המוסד או בית החולים___________________________________________________ :
מען ______________________________________ :שוהה מתאריך________________ :
האם אתה יוצא מהמוסד ברכב פרטי ,שלא על חשבון קופה ציבורית לפחות 6פעמים בחודש?
לא כן -נא להמציא טופס הצהרה ודוח ובו פירוט היציאות לשלושה חודשים אחרונים ,ממולא וחתום כנדרש
)אפשר לקבל אותו מעובד סוציאלי של המוסד שבו אתה שוהה ,או לפנות למוקד הטלפוני של המוסד
לביטוח לאומי או לסניף המטפל(.
האם הגשת בקשה להתקבל למוסד או לפנימייה או למעון ?
לא כן .שם המוסד/פנימייה/מעון_____________________________________________________ :
נא להמציא אישור מתי הגשת את הבקשה ובאיזה שלב נמצא הטיפול בה.
האם אושפזת שוב בבית חולים מאז הבדיקה הרפואית האחרונה בלשכת הבריאות או בוועדת עררים?
לא כן .מתאריך _______________________ :עד תאריך________________________________ :
סיבת האשפוז ______________________________________________ :נא להמציא סיכום מחלה
האם עברת ניתוח מאז הבדיקה הרפואית האחרונה בלשכת הבריאות או בוועדת עררים?
לא כן.ציין סוג הניתוח _____________________ :תאריך ביצועו___________________________ :
נא להמציא סיכום מחלה
האם ערערת או שיש בכוונתך לערער על החלטת הוועדה הרפואית המחוזית?
לא כן
בכל מקרה – נא להמציא את כל החומר הרפואי שהמצאת לוועדה הרפואית בלשכת הבריאות או לוועדה הרפואית
לעררים
בל(07.2017) 8200 /
