Page 89 - צועדים יחד לאורך כל הדרך

‫עמוד ‪ 4‬מתוך ‪9‬‬ ‫נא למלא מספר תעודת זהות‪______________________ .‬‬

‫פרטים על תביעת פיצויי נזיקין מצד שלישי‬ ‫‪10‬‬

‫‪ .1‬האם נכותך נגרמה כתוצאה מתאונה ? )תאונה =תאונת דרכים או תאונה אחרת הנגרמת עקב רשלנות הזולת‪ ,‬תקיפה‬

‫וכד'(‬

‫‪ ‬לא‪ .‬עבור לסעיף ‪11‬‬

‫‪ ‬אחר‪:‬‬ ‫‪ ‬כן‪ .‬סוג התאונה‪  :‬תאונת דרכים‬

‫‪ .2‬האם נמסרה הודעה למשטרה?‬

‫‪ ‬לא ‪ ‬כן‪ ,‬לתחנת המשטרה ב‪ _____________________ :‬מס' תיק‪________________________ :‬‬

‫‪ .3‬האם הגשת או אתה עומד להגיש תביעה לפיצוי נזיקין?‬

‫‪ ‬לא ‪ ‬כן‪ ,‬הנתבע הוא‪________________________ :‬תאריך הגשת התביעה‪__________________ :‬‬

‫‪ .4‬עורך הדין המייצג אותך בתביעה‪:‬‬ ‫‪11‬‬
‫שם‪ ______________________________ :‬טלפון‪ ______________ :‬טלפון נייד‪_________________ :‬‬

‫‪ .5‬האם קיבלת פיצויים בגין התאונה? ‪ ‬טרם קיבלתי פיצויים ‪ ‬קיבלתי פיצויים‪ ,‬נא לצרף צילום מפסק הדין‬

‫הגוף המפצה‪ _____________________ :‬תאריך הפיצוי‪___________________ :‬‬

‫פרטי חשבון הבנק של התובע‬
‫אם יגיעו תשלומים‪ ,‬אבקש לזכות את מספר החשבון המפורט להלן‪:‬‬
‫שמות השותפים לחשבון‬

‫מספר חשבון‬ ‫מס' סניף‬ ‫שם הסניף ‪ /‬כתובתו‬ ‫שם הבנק‬

‫לתובע שנתמנה לו אפוטרופוס‪ ,‬יש להמציא צו אפוטרופסות )מקור או צילום(‪ ,‬שעליו חותמת עורך דין "נאמן למקור"‪.‬‬

‫החשבון מתנהל על שם‪  :‬התובע ‪ ‬אחר‪ ,‬פרט‪__________________________________________ :‬‬

‫אני‪/‬ו מסכים‪/‬ים כי המוסד יפנה לבנק הנ"ל‪ ,‬באמצעות תקשורת ממחושבת‪ ,‬לצורך אימות בעלותי בחשבון הבנק כפי הצהרתי‬
‫לעיל ושהבנק הנ"ל ו‪/‬או עובד מטעמו ימסור למוסד את המידע הנחוץ לו לאימות פרטי חשבון הבנק שמסרתי לעיל‪ .‬לחילופין‪,‬‬
‫ידוע לי כי המוסד רשאי לדרוש מסמכים ואישורים נוספים לצורך ביצוע אימות פרטי חשבון הבנק שמסרתי לעיל וכי יהא‬

‫עלי להמציאם לפי דרישה‪.‬‬
‫תאריך ________________________ חתימה _______________________‬

‫הצהרת התובע ו‪/‬או מגיש התביעה‬ ‫‪12‬‬

‫אני החתום מטה תובע גמלה לפי הסכם הניידות ומצהיר בזה כי כל הפרטים שמסרתי בתביעה ובנספחיה הם נכונים‬
‫ומלאים‪.‬‬

‫אני מתחייב כי אודיע למוסד לביטוח לאומי מיד על כל שינוי שיחול באחד הפרטים בתביעה זו‪ ,‬כולל שינויים בהכנסותיי‬
‫מעבודה‪ ,‬ממשלח יד‪ ,‬מפנסיה או מגמלה אחרת מביטוח לאומי‪.‬‬

‫ידוע לי‪ ,‬שמסירת פרטים לא נכונים או העלמת נתונים היא עברה על החוק וכי אדם אשר גורם במרמה או ביודעין למתן‬
‫קצבה לפי חוק זה או להגדלתה ע"י העלמת פרטים ו‪/‬או מסירת פרטים כוזבים שיש להם חשיבות לעניין‪ ,‬דינו קנס כספי או‬

‫מאסר‪.‬‬
‫ידוע לי‪ ,‬כי כל שינוי באחד הפרטים שמסרתי בתביעה זו או בנספחיה‪ ,‬יש בו כדי להשפיע על זכאותי לגמלה או על יצירת‬

‫חוב‪ ,‬ועל כן אני מתחייב להודיע על כל שינוי בתוך ‪ 30‬יום‪.‬‬
‫אני מסכים שהבנק הנ"ל יחזיר למוסד לביטוח לאומי‪ ,‬לפי דרישתו‪ ,‬סכומים מתוך חשבוני‪ ,‬אם המוסד יפקיד לחשבון תשלום‬

‫אשר כולו או חלקו שולם בטעות או שלא כדין וכן שהבנק ימסור למוסד את פרטיהם של מושכי התשלומים‪.‬‬

‫תאריך ________ שם המוגבל בניידות‪/‬אפוטרופוס ___________ חתימת המוגבל בניידות‪/‬אפוטרופוס ‪_________‬‬
‫לתובע קטין ‪ -‬נדרשות חתימות ההורים‪:‬‬

‫תאריך _______________שם ההורה _____________________ חתימת ההורה ‪__________________‬‬
‫תאריך _______________שם ההורה _____________________ חתימת ההורה ‪__________________‬‬

‫בל‪(07.2017) 8200 /‬‬