Page 91 - צועדים יחד לאורך כל הדרך
P. 91
עמוד 6מתוך 9 נא למלא מספר תעודת זהות______________________ .
מס' זהות של המוגבל בניידות המוסד לביטוח לאומי
ס"ב מינהל הגמלאות
ניידות
כתב התחייבות
חלק א' :לחתימת המוגבל בניידות
דברי המבוא מהווים חלק בלתי נפרד מהסכם הניידות ומכתב ההתחייבות.
הואיל :והנני מוגבל בניידות לפי ההסכם בדבר גמלת ניידות מיום 1.6.1977שבין המוסד לביטוח לאומי
)להלן המוסד( לבין ממשלת ישראל ,אשר תוקן מעת לעת )להלן ההסכם(.
והואיל :והנני עומד לקבל הטבות מכוח הסכם הניידות ,או הלוואה לרכישת רכב מכוח הסכם בדבר מתן הלוואות
לרכישת רכב למוגבלים בניידות ,שנחתם בין המוסד לבין משרד האוצר ביום 10.5.1981ואשר תוקן מעת
לעת )להלן הסכם בדבר מתן הלוואות(.
והואיל :וידוע לי שעלי להודיע למוסד על כל שינוי שעשוי להשפיע על זכאותי להטבות על פי ההסכם.
לפיכך ולאור האמור לעיל הנני מתחייב בזה כדלקמן:
.1להודיע למחלקת ניידות בכתב ומיד על:
א .כל שינוי במצבי הרפואי ו/או הגופני ו/או מגבלותיי ו/או ביכולת הניידות שלי.
ב .היותי שוהה במוסד )כגון :פנימייה/מעון/הוסטל( ,או אם הגשתי בקשה להתקבל למוסד כאמור.
ג .אשפוזי בבית חולים ו/או אם עברתי ניתוח לאחר הבדיקה הרפואית האחרונה בלשכת הבריאות
או בועדת עררים ,ולהמציא למוסד סיכום מחלה.
ד .שלילה ,התלייה ,אי-חידוש ,אי-נהיגה בפועל ,או כל שינוי אחר בתנאי רישיון הנהיגה שלי ו/או
של "מורשה הנהיגה" שלי.
ה .גניבה ,הרס שנגרמו לרכב ו/או לאבזרים המיוחדים ו/או למיתקן ההרמה/רובוט ,או נזק בתאונה
שנגרם לרכב ו/או לאבזרים המיוחדים ,ועל כל סכום שאקבל מחברת הביטוח בגין אחד
מהאירועים הללו.
ו .כוונה למכור או למסור לאחר את הרכב ו/או את האבזרים המיוחדים ו/או את מיתקן
ההרמה/רובוט.
ז .כל מקרה בו אפסיק להשתמש ברכב )לרבות שימוש כדין( ,או שרישיון הרכב לא חודש לתקופה
העולה על שלושה חודשים.
ח .הפסקת שימוש בקביעות ברכב לצורך נסיעה למקום עבודתי -חל רק על מוגבל בניידות המקבל
תוספת קצבה בגין מרחק.
ט .התחלת עבודה ,הפסקת עבודה ,שינוי במקום העבודה ,קבלת תשלומים מקרן השתלמות.
י .שינוי במקום המגורים שלי ו/או של "מורשה הנהיגה" שלי.
יא .יציאתי את הארץ לתקופה העולה על שלושה חודשים רצופים.
יב .הסדר לפיו בשל היותי נכה אני:
פטור מתשלום מסים החלים על הרכב ,כולם או חלקם ,או שאני זכאי לקבל הלוואה לכיסויים
שלא על פי הסכם הניידות.
זכאי לתשלום עבור החזקת רכב או עבור השתתפות בהוצאות ניידות שלא על פי הסכם ניידות.
זכאי לקבל מיתקן הרמה/רובוט או מענק לרכישתם שלא על פי הסכם הניידות.
זכאי לקבל אבזרים מיוחדים או מענק לרכישתם שלא על פי הסכם הניידות.
זכאי לקבל אבזרים לרכב פרטי או מענק לרכישתם שלא על פי הסכם הניידות.
יג .מעצרי או מאסרי.
יד .החזרת רכב שהועמד לרשותי ולשימושי על ידי המעסיק בשיטת ליסינג תפעולי – לחברה.
טו .החזרת רכב שנרכש על ידי בשיטת ליסינג מימוני לחברת הליסינג.
.2להמציא למוסד לפי דרישתו צילום רישיון נהיגה בר תוקף שלי ו/או של "מורשה הנהיגה" שלי.
.3להמציא למוסד לפי דרישתו צילום רישיון רכב בר תוקף.
. 4אם תשולם לי קצבת ניידות כחסר רכב שוהה במוסד ,אני מתחייב להמציא למחלקת ניידות ,דו"ח פירוט
חודשי של יציאותיי את חצרי המוסד ברכב מנועי ,חתום על ידי ועל ידי מנהל המעון/עו"ס של המעון,
בהתאם לדרישות המוסד.
בל(07.2017) 8200 /
