Page 95 - צועדים יחד לאורך כל הדרך
P. 95
אזהרה :טופס זה מכיל מידע לכבוד -גב' אהובה רובס
מוגן לפי חוק הגנת הפרטיות. אגף השיקום
המוסרו שלא כדין עובר עבירה.
משרד הרווחה
הערה :ההנחות לא ניתנות ת.ד0621 .
באופן רטרואקטיבי.
ירושלים 2010610
הנידון :בקשה לקבלת הנחה בהתקנת /בהעתקה /בתשלום חשבון טלפון
להנחה בהתקנת טלפון הנני מבקש לקבל את אישורכם:
להנחה בחשבון טלפון (יש לסמן × במשבצת ליד ההנחה המבוקשת)
להנחה העתקת טלפון
שם משפחה: להלן פרטי בעל הנכות:
שם פרטי: מספר זהות:
מיקוד כתובת מלאה כולל מס' דירה ישוב טלפון +קידומת
אם בעל הטלפון שונה מבעל הנכות מלא גם את הפרטים של בעל הטלפון:
שם פרטי: שם משפחה: מס' זהות:
קרבת בעל הטלפון לנכה:
הורה משכיר אפוטרופוס קרוב משפחה
אחר ,פרט______________________________________ :
מצ"ב המסמכים הבאים:
תצלום תעודת זהות הכולל מס' זהות ,שם וכתובת מגורים
(בקשה להנחה בגין קצבת ילד נכה ,יש לצרף תצלום מהדף בו מופיעים פרטי הזהות של
הילד הנכה).
תצלום חשבון טלפון האחרון
תצלום חוזה שכירות עדכני (יצורף ע"י פונה הגר בשכירות אשר הטלפון בדירה אינו רשום
על שמו).
לבקשה לאישור הנחה כנכה יש לשלוח בנוסף אישורים עדכניים:
אישור ועדה רפואית של המוסד לביטוח לאומי המעידה על נכות רפואית של 00%
ומעלה
אישור על קצבת נכות של המוסד לביטוח לאומי בשיעור של 57%ומעלה
(על האישורים להיות בתוקף לחצי שנה הקרובה .רק צרוף שני האישורים יזכה בהנחה
המבוקשת).
לבקשה לאישור הנחה בגין ילד נכה או כחולה דיאליזה יש לשלוח גם:
תצלום מקצבת ילד נכה ברמת זכאות של 100%עד ( 120%על האישור להיות בתוקף לחצי
השנה הקרובה).
תצלום אישור ממרכז דיאליזה ,המוכר ע"י משרד הבריאות ,המעיד שהפונה נמצא בטיפול
דיאליזה קבוע במרכז
לבקשה לאישור הנחה כעיוור יש לשלוח גם:
תצלום מתעודת עיוור של השירות לעיוור באגף השיקום ,משרד הרווחה
(על התעודה להיות בתוקף לחצי שנה הקרובה).
הצהרת הפונה:
הריני מצהיר בזה שבמכשיר הטלפון מצוי במקום מגורי ,וכי כל הפרטים שנמסרו על ידי נכונים.
במידה שתאושר בקשתי והטלפון כבר לא יהיה בשימושי ,הנני מתחייב להודיע על כך לסניף "בזק"
הקרוב למקום מגורי.
חתימה: תאריך:
טופס בקשה להנחה בטלפון 4
