Page 100 - צועדים יחד לאורך כל הדרך

‫סי‪( - 1/‬עודכן ‪)24.1.2018‬‬

‫לתשומת ליבכם‪ :‬בקשה שתוגש ללא אישור על תשלום אגרת הבקשה בסך ‪ ₪ 300‬תוחזר לשולח‪ .‬יש‬
‫לשלם את האגרה באתר האינטרנט של רשות האוכלוסין וההגירה בכתובת‪www.piba.gov.il :‬‬
‫טופס א'‬

‫בקשה לקבלת היתר להעסקת עובד זר או להארכת היתר קיים – ענף סיעוד‬

‫יש לסמן "‪ "X‬במשבצת המתאימה‪:‬‬

‫בקשה להארכת היתר שמסתיים בתאריך ______________‪.‬‬ ‫בקשה חדשה‪,‬‬

‫‪ .1‬פרטי המטופל‪:‬‬

‫מצב משפחתי‬ ‫שנת לידה‬ ‫מס' ת"ז‬ ‫שם פרטי‬ ‫שם משפחה‬

‫טלפון‪/‬פלאפון‬ ‫מס' בית ודירה מיקוד‬ ‫רחוב‬ ‫ישוב‬

‫‪ .2‬פרטי המעסיק‪( :‬במקרים בהם המטופל אינו מסוגל לקיים חובות כמעביד של עובד זר‪ ,‬מחמת‬

‫גילו או מצב בריאותו‪ ,‬יש לרשום בסעיף זה את פרטי בן המשפחה או האפוטרופוס החוקי של‬

‫המטופל‪ ,‬שיהא אחראי להעסקת העובד הזר במתן טיפול סיעודי למטופל)‪.‬‬

‫זיקה למטופל‬ ‫שנת לידה‬ ‫מס' ת"ז‬ ‫שם פרטי‬ ‫שם משפחה‬

‫טלפון‪/‬פלאפון‬ ‫מס' בית ודירה מיקוד‬ ‫רחוב‬ ‫ישוב‬

‫‪ .3‬פרטי הזכאות (יש לסמן את התשובה הנכונה ולמלא את הפרטים החסרים)‪:‬‬
‫א‪ .‬המטופל נבדק ע"י המוסד לביטוח לאומי ונמצא זכאי לאחת הגמלאות‪/‬הקצבאות להלן‪:‬‬

‫גמלת סיעוד ברמה ____________ ‪.‬‬
‫קצבת שירותים מיוחדים (שר"מ) ____________‪.‬‬

‫קצבת ילד נכה ____________‪.‬‬
‫קצבת ניידות ____________‪.‬‬
‫קצבת נכי עבודה ____________‪.‬‬
‫קצבת נכי פעולות איבה ____________‪.‬‬

‫המטופל הינו גבר או אישה מעל גיל הפרישה‪ ,‬אשר אינו זכאי לקצבת סיעוד מאת המוסד‬ ‫ב‪.‬‬
‫לביטוח לאומי מחמת גובה הכנסתו‪ ,‬ולכן הוא מצרף לבקשה זו "טופס בקשה לביצוע מבחן‬
‫תלות" ואישור על תשלום אגרת בקשה מלאה בסך ‪ 590‬ש"ח באמצעות שני שוברי תשלום‬

‫כמפורט בדברי ההסבר להלן‪.‬‬

‫כתובות – אגף ההיתרים – ענף סיעוד‪:‬‬
‫ירושלים ‪ -‬רח' אגריפס ‪ ,42‬קומה ‪ ,5‬בניין כי"ח‪ ,‬ת‪.‬ד‪.28346 .‬‬
‫ת"א – רח' מנחם בגין ‪ 125‬קומה ‪ , 2‬ת‪.‬ד ‪ ,7105‬תל אביב ‪.61070‬‬

‫שפלה ‪ -‬ישראל גלילי ‪ ,3‬ראשון לציון‬
‫שרון – ויצמן ‪ ,140‬קומה ‪ ,4‬כפר סבא‬
‫צפון – רח' הרצליה ‪ ,22‬קומה ‪ ,3‬חיפה‪ ,‬מיקוד ‪.3330125‬‬
‫דרום – רח' התקווה ‪ ,4‬קניון קריית הממשלה‪ ,‬בניין ‪ ,5‬קומה ‪ ,5‬באר שבע‪.‬‬

‫מרכז שירות ומידע ארצי‪*3450 :‬‬