Page 103 - צועדים יחד לאורך כל הדרך

‫סי‪( - 1/‬עודכן ‪)24.1.2018‬‬

‫טופס ג'‬

‫הצהרת ויתור על סודיות‬

‫_________________‬ ‫אני הח"מ* ______________ _________________‬
‫מס' תעודת זהות‬
‫שם משפחה‬ ‫שם פרטי‬

‫* יש למלא את פרטי המטופל‪/‬ת הסיעודי‬

‫מצהיר בזאת על הסכמתי כדלהלן‪:‬‬

‫‪ .1‬אני מסכים‪/‬ה לכך שמידע מפורט ומלא אודות מצב בריאותי‪ ,‬ליקויי הגופניים בעבר ובהווה‪,‬‬
‫זכאותי לקצבאות וכן דרגת נכותי המוכרת‪ ,‬הקיים לגביי בקופות החולים ו‪/‬או המוסד לביטוח‬
‫לאומי ו‪/‬או במוסד רפואי ו‪/‬או רשויות הרווחה ו‪/‬או משרד הביטחון ו‪/‬או לשכות פרטיות‬

‫מורשות או גוף אחר‪ ,‬יימסר לרשות האוכלוסין וההגירה או למי מטעמה‪.‬‬

‫‪ .2‬אני מסכים כי לשכה פרטית כהגדרתה בסעיף ‪ 65‬לחוק שירות התעסוקה‪ ,‬התשי"ט‪,1959-‬‬
‫תעביר לרשות האוכלוסין וההגירה כל דו"ח או חוו"ד סוציאליים או מידע אחר שהגיע אליה‬
‫במסגרת מילוי מחויבויותיה לפי נוהל לשכות פרטיות להבאה‪ ,‬תיווך וטיפול בעובדים זרים‬
‫בענף הסיעוד‪ ,‬וכי מידע אודות הטיפול בבקשתי להיתר ‪ ,‬מתן היתר ו‪/‬או ביטל היתר ו‪/‬או‬

‫התנייה או סיוג היתר יימסר על ידי רשות האוכלוסין וההגירה ללשכה פרטית במידת הצורך‪.‬‬

‫‪ .3‬הסכמתי זו באה אך ורק על מנת לאפשר לרשות האוכלוסין וההגירה או לגורם מטעמה לשקול‬
‫את מידת תפקודי והזדקקותי לסיוע של עובד זר למתן טיפול סיעודי ו‪/‬או לדון או להחליט בכל‬
‫בקשה שתוגש על ידי בקשר להיתר או לאשרה או רישיון עבודה לעובד זר לסיעוד‪ ,‬וכן לצורך‬
‫פיקוח ווידוא לגבי מילוי אחר תנאי היתר שינתן לי להעסיק עובד זר אם יינתן לי היתר כאמור‪.‬‬

‫‪ .4‬אני מסכים למסור כל מידע שיידרש ממני על ידי רשות האוכלוסין וההגירה או מי מטעמה‬
‫לצורך קבלת החלטה בבקשתי למתן היתר להעסקת עובד זר ו‪/‬או בכל בקשה עתידית בקשר‬
‫להיתר ו‪/‬או לאשרה או רישיון ישיבה לעובד סיעוד‪ ,‬וכן לשתף פעולה עם כל פיקוח מטעם‬

‫הרשויות בעניין קיום תנאי ההיתר אם יינתן‪.‬‬

‫ולראיה באתי על החתום‬

‫________________________________‬ ‫____________________‬
‫חתימת המטופל או האפוטרופוס החוקי‬ ‫תאריך‬

‫כתובות – אגף ההיתרים – ענף סיעוד‪:‬‬
‫ירושלים ‪ -‬רח' אגריפס ‪ ,42‬קומה ‪ ,5‬בניין כי"ח‪ ,‬ת‪.‬ד‪.28346 .‬‬
‫ת"א – רח' מנחם בגין ‪ 125‬קומה ‪ , 2‬ת‪.‬ד ‪ ,7105‬תל אביב ‪.61070‬‬

‫שפלה ‪ -‬ישראל גלילי ‪ ,3‬ראשון לציון‬
‫שרון – ויצמן ‪ ,140‬קומה ‪ ,4‬כפר סבא‬
‫צפון – רח' הרצליה ‪ ,22‬קומה ‪ ,3‬חיפה‪ ,‬מיקוד ‪.3330125‬‬
‫דרום – רח' התקווה ‪ ,4‬קניון קריית הממשלה‪ ,‬בניין ‪ ,5‬קומה ‪ ,5‬באר שבע‪.‬‬

‫מרכז שירות ומידע ארצי‪*3450 :‬‬