Page 104 - צועדים יחד לאורך כל הדרך

‫סי‪( - 1/‬עודכן ‪)24.1.2018‬‬

‫טופס ד'‪ -‬קטינים‬

‫נספח לבקשה לקבלת היתר להעסיק עובד זר בטיפול סיעודי בקטין (לחתימת ההורה) ‪ -‬תצהיר‬

‫אני הח"מ __________________ ת"ז ________________ לאחר שהוזהרתי כי עלי לומר‬
‫את האמת וכי אהיה צפוי‪/‬ה לעונשים הקבועים בחוק אם לא אעשה כן‪ ,‬מצהיר‪/‬ה בזאת כדלקמן‪:‬‬

‫‪ .1‬הנני הורה של _________________ ת‪.‬ז‪( ________________ .‬להלן‪ :‬הקטין) שבגינו‬
‫הוגשה הבקשה להעסיק עובד זר‪ ,‬והנני נותן תצהיר זה בתמיכה לבקשה האמורה‪.‬‬

‫‪ .2‬הקטין מתגורר בביתי בכתובת _____________________________________ ואינו‬
‫מתגורר במסגרת מוסדית‪ ,‬שיקומית או בפנימייה‪.‬‬

‫‪ .3‬הקטין מבקר בבית ספר‪/‬גן ששמו _______________________ (להלן‪ :‬בית הספר)‬
‫בכתובת‪ _________________________________ :‬מספר טלפון‪_____________ :‬‬
‫שם מנהל ביה"ס‪ ___________________________ :‬ושעות הלימוד הרגילות של הקטין‬

‫בבית הספר הם כלהלן‪.______________________________________ :‬‬

‫‪ .4‬על אף הימצאותו של הקטין בבית הספר כמפורט בסעיף לעיל ‪ ,3‬יש צורך בהעסקת עובד זר‬

‫להלן‪:‬‬ ‫כמפורט‬ ‫חריגה‬ ‫מסיבה‬ ‫בקטין‬ ‫טיפול‬ ‫לשם‬

‫_________________________________________________________________‬

‫_________________________________________________________________‬

‫_________________________________________________________________‬

‫_______________________________________‪ ,‬מצ"ב מסמכים התומכים בבקשתי‪.‬‬

‫‪ .5‬ידוע לי כי אם יותר לי להעסיק עובד זר לטיפול בקטין‪ ,‬יהא עלי לשכן את העובד הזר‬
‫במגורים הולמים בביתי‪ ,‬להעסיק את העובד הזר בטיפול בקטין במשרה מלאה לפחות‪,‬‬
‫לשלם לעובד הזר את שכר המינימום החודשי לפי חוק לפחות‪ ,‬ויחול עלי איסור חמור‬

‫להעסיק את העובד הזר במשרה חלקית או לפי שעות או להעבירו לעבוד אצל אדם אחר‪.‬‬

‫‪ .6‬הנני מתחייב לדווח לכם תוך ‪ 7‬ימים על כל שינוי שיחול בפרטים דלעיל‪.‬‬

‫__________________‬
‫חתימת המצהיר‬

‫הנני מאשר בזה כי ביום ______________ הופיע בפני עורך דין ____________________‬
‫במשרדי ברח' _____________________ מר‪/‬גב' _________________ שזיהה עצמו על ידי‬
‫תעודת זהות מס' ________________ ולאחר שהזהרתיו כי עליו להצהיר את האמת וכי יהיה‬

‫צפוי לעונשים הקבועים בחוק אם לא יעשה כן‪ ,‬אישר את נכונות ההצהרה הנ"ל וחתם עליה בפני‪.‬‬

‫____________________‬ ‫_____________‬
‫חתימת עורך דין‬ ‫חותמת‬

‫כתובות – אגף ההיתרים – ענף סיעוד‪:‬‬
‫ירושלים ‪ -‬רח' אגריפס ‪ ,42‬קומה ‪ ,5‬בניין כי"ח‪ ,‬ת‪.‬ד‪.28346 .‬‬
‫ת"א – רח' מנחם בגין ‪ 125‬קומה ‪ , 2‬ת‪.‬ד ‪ ,7105‬תל אביב ‪.61070‬‬

‫שפלה ‪ -‬ישראל גלילי ‪ ,3‬ראשון לציון‬
‫שרון – ויצמן ‪ ,140‬קומה ‪ ,4‬כפר סבא‬
‫צפון – רח' הרצליה ‪ ,22‬קומה ‪ ,3‬חיפה‪ ,‬מיקוד ‪.3330125‬‬
‫דרום – רח' התקווה ‪ ,4‬קניון קריית הממשלה‪ ,‬בניין ‪ ,5‬קומה ‪ ,5‬באר שבע‪.‬‬

‫מרכז שירות ומידע ארצי‪*3450 :‬‬