Page 106 - צועדים יחד לאורך כל הדרך

‫עמוד ‪ 1‬מתוך ‪3‬‬ ‫לשימוש‬ ‫חותמת קבלה‬ ‫המוסד לביטוח לאומי‬
‫פנימי‬
‫מס' זהות ‪ /‬דרכון‬ ‫בלבד‬ ‫מנהל הגמלאות‬
‫סוג‬ ‫)סריקה(‬ ‫ביטוח נכות‬

‫דפים המסמך‬ ‫בקשה לבדיקה מחדש‬

‫למקבל קצבת שירותים‬

‫מיוחדים‪.‬‬

‫לידיעתך‪ ,‬בקשה זו יכולה לגרום לשינוי באחוזי הנכות ולהשפיע על זכאותך לקצבת נכות ולקצבת שירותים‬
‫מיוחדים )לרבות הפחתתם(‪.‬‬

‫פרטי המבקש‬ ‫‪1‬‬

‫מספר זהות‬ ‫שם פרטי‬ ‫שם משפחה‬

‫ס"ב‬

‫האם אתה שוהה עכשיו או שהיית בחצי שנה האחרונה במוסד? ‪ ‬לא ‪ ‬כן‪ ,‬פרט________________‬

‫כתובת )הרשומה במשרד הפנים(‬

‫מיקוד‬ ‫יישוב‬ ‫מס' בית כניסה דירה‬ ‫רחוב ‪ /‬תא דואר‬

‫דואר אלקטרוני‬ ‫טלפון נייד‬ ‫טלפון קווי‬

‫‪ ‬אני מאשר קבלת הודעות ‪SMS‬‬

‫מען למכתבים )אם שונה מהכתובת המפורטת למעלה(‬

‫מיקוד‬ ‫יישוב‬ ‫מס' בית כניסה דירה‬ ‫רחוב ‪ /‬תא דואר‬

‫נימוקי הנכה לבקשה לבדיקה מחדש‬ ‫‪2‬‬
‫יש לפרט את השינויים שחלו במצבך הרפואי מאז הבדיקה הקודמת ולצרף אישורים רפואיים עדכניים ומפורטים‬

‫_________________________________________________________________________________‬
‫_________________________________________________________________________________‬
‫_________________________________________________________________________________‬
‫_________________________________________________________________________________‬
‫_________________________________________________________________________________‬

‫טופס זה מנוסח בלשון זכר אך פונה לנשים ולגברים כאחד‬

‫בל‪(05.2014)7850/‬‬