Page 110 - צועדים יחד לאורך כל הדרך

‫חומר רגיש‬

‫"מכיל מידע מוגן לפי חוק‬
‫הגנת הפרטיות‪ -‬המוסר שלא‬

‫כדין עובר עבירה"‬

‫תיאור התלמיד מבחינה לימודית ‪:‬‬

‫האם התלמיד מתאים ויכול להשתתף בלמידה מרחוק? כן ‪ /‬לא‬ ‫האם יש לתלמיד מחשב בבית? כן ‪ /‬לא‬

‫חלק זה יש למלא במידה והתלמיד עבר ועדה מתוקף חוק‬

‫(ועדת שילוב‪ -‬תלמיד דיפרנציאלי בלבד או ועדת השמה)‬

‫סיווג מסגרת החינוך של התלמיד (אנא סמנו ב‪ -‬את סוג המסגרת)‪:‬‬

‫‪ ‬זכאות עפ"י וועדת שילוב איפיון דיפרנציאלי ‪ ,‬יש להוסיף איפיון חריגות‬
‫‪ ‬כיתה לחינוך מיוחד בביה"ס רגיל (יש לציין את סוג הכתה‪ :‬ל"ל‪ ,‬נפשיות‪ ,‬תקשורת וכו')‬

‫‪ ‬ביה"ס לחינוך מיוחד יש להוסיף איפיון חריגות‬

‫שירותים נוספים אותם קיבל התלמיד באופן פרטני ‪ ,‬על פי תכנית לימודים אישית (תל"א ‪ ,‬תח"י) שנכתבה במסגרת‬
‫החינוכית‪ .‬חובה לצרף טופס תל"א‪.‬‬

‫הערות‬ ‫שם המטפל ‪ +‬מס' טלפון‬ ‫מס' ש"ש פרטני ‪ /‬קבוצתי‬ ‫סוג השירות‬
‫(או חלק משעה)‬ ‫סייע‪/‬ת אישית‬

‫קלינאי‪/‬ת תקשורת‬

‫ריפוי בעיסוק‬

‫טיפול רגשי‬

‫פיזיותרפיה‬

‫אחר‬

‫סה"כ שעות מערכת שבועית של התלמיד במסגרת החינוכית‪:‬‬

‫הערות‬
‫_________________________________________________________________________________‬

‫_________________________________________________________________________________‬

‫תאריך‬ ‫חתימה‬ ‫שם מנהל‪/‬ת המסגרת‬

‫תאריך‬ ‫חתימה‬ ‫שם ההורה החותם‬

‫קדימה מדע ‪ -‬חינוך לחיים בע"מ (חל"צ)‪ ,‬תכנית שלבים‪ -‬מתן שירותי הוראה לילדים חולים בביתם‬
‫רח' כנרת ‪( 5‬מגדלי ב‪.‬ס‪.‬ר ‪ )3‬בני ברק ישראל טלפון‪ 1800-071170 :‬פקס‪03-9244493 :‬‬

‫‪E-mail: [email protected]‬‬
‫‪www.kadimamada.org‬‬