Page 112 - צועדים יחד לאורך כל הדרך

‫עמוד ‪ 1‬מתוך ‪3‬‬ ‫לשימוש‬ ‫חותמת קבלה‬ ‫המוסד לביטוח לאומי‬
‫פנימי‬
‫מס' זהות ‪ /‬דרכון‬ ‫בלבד‬ ‫מינהל הגמלאות‬
‫סוג‬ ‫)סריקה(‬ ‫אגף שיקום‬

‫דפים המסמך‬ ‫תביעה למתן שיקום מקצועי‬

‫פרטי התובע‬ ‫‪1‬‬

‫מספר זהות‬ ‫תאריך לידה‬ ‫שם פרטי‬ ‫שם משפחה‬
‫ס"ב‬

‫‪--/ --/ ----‬‬

‫‪ ‬נכה כללי ‪ ‬נפגע עבודה ‪ ‬אלמן‪/‬ת תלויים ‪ ‬אלמן‪/‬ת שאירים ‪ ‬בן‪/‬בת זוג של נכה ‪ ‬מתנדב‬
‫‪ ‬נפגע פעולות איבה ‪ ‬אסיר ציון‬

‫כתובת )הרשומה במשרד הפנים(‬

‫מיקוד‬ ‫יישוב‬ ‫כניסה דירה‬ ‫מס'‬ ‫רחוב ‪ /‬תא דואר‬
‫בית‬

‫דואר אלקטרוני‪:‬‬ ‫טלפון נייד‬ ‫טלפון קווי‬

‫______________@ ______________‬ ‫‪ ‬אני מאשר קבלת הודעות ‪SMS‬‬

‫כתובת למכתבים )אם שונה מהכתובת המפורטת למעלה(‬

‫מיקוד‬ ‫יישוב‬ ‫כניסה דירה‬ ‫מס'‬ ‫רחוב ‪ /‬תא דואר‬
‫בית‬

‫‪ 2‬פרטי הפגיעה‬

‫לנכה ‪ :‬תאריך הפגיעה _______________________________‬
‫פרט את המגבלות איתן אתה מתמודד כתוצאה מהפגיעה‪/‬המחלה‬

‫_____________________________________________________________________________‬
‫_____________________________________________________________________________‬
‫______________________________________________________________________________‬

‫מהם אחוזי הנכות שנקבעו לך בוועדה הרפואית‪____________ % :‬‬

‫האם אחוזי הנכות נקבעו ‪ ‬לצמיתות ‪ ‬זמנית‪ ,‬עד תאריך ________________________________‬

‫לבן‪/‬בת זוג של נכה שאינו ניתן לשיקום מקצועי‪ :‬שם הנכה __________________ת‪.‬ז‬
‫____________________‬

‫לאלמן‪/‬אלמנה המקבל קצבת שארים‪/‬תלויים או מענק חד פעמי ‪ :‬תאריך התאלמנות ____________________‬

‫האם את‪/‬ה סובל‪/‬ת ממגבלות רפואיות? ‪ ‬לא ‪ ‬כן‪ ,‬פרט‪_______________________________________ :‬‬

‫__________________________________________________________________________________‬

‫בל‪(04.2018) 270 /‬‬