Page 114 - צועדים יחד לאורך כל הדרך

‫עמוד ‪ 3‬מתוך ‪3‬‬

‫סיבות הפנייה לשיקום מקצועי‬ ‫‪6‬‬

‫‪ .1‬פרט את סיבות פנייתך לשיקום מקצועי __________________________________________________‬
‫__________________________________________________________________________________‬
‫__________________________________________________________________________________‬
‫‪ .2‬פרט הצעות‪/‬בקשות מיוחדות בקשר לשיקומך _______________________________________________‬
‫__________________________________________________________________________________‬
‫__________________________________________________________________________________‬

‫‪ .3‬האם יש לך זכאות במימון לימודים מגורם אחר?‬

‫‪ ‬לא‬
‫‪ ‬כן‪ ,‬הגורם הינו‪  :‬משרד הביטחון ‪ ‬משרד הבריאות ‪ ‬משרד הרווחה ‪ ‬מינהל הסטודנטים‬

‫‪ ‬אחר‪__________________ :‬‬

‫פרטים על הזכאות __________________________________________________________________‬

‫פרטי חשבון הבנק של התובע‬ ‫‪7‬‬

‫אם יגיעו לי תשלומי שיקום אבקש להעבירם לזכות חשבון הבנק המפורט להלן‬
‫שמות בעלי החשבון‬

‫מספר חשבון‬ ‫מס' סניף‬ ‫שם הסניף ‪ /‬כתובתו‬ ‫שם הבנק‬

‫לחבר קיבוץ או מושב שיתופי‪ :‬אני מבקש להעביר את התשלום‪  :‬לחשבון הקיבוץ ‪ /‬המושב ‪ ‬לחשבוני הפרטי‬

‫אני השותף לחשבון הבנק של ת‪.‬ז‪ __________________.‬שם_______________ מתחייב להשתמש‬
‫בכספי הגמלה שיופקדו לחשבון‪ ,‬בעבור מקבל הגמלה‪.‬‬

‫אני מתחייב להודיע למוסד לביטוח לאומי על כל שינוי של השותפים לחשבון ו‪/‬או מיופי כוח בחשבון‪ ,‬ולדאוג‬
‫להחתימם על טופס עדכון החשבון‪.‬‬

‫אני מסכים שהבנק ימסור למוסד לביטוח לאומי לפי בקשתו את פרטי השותפים לחשבון ומיופי הכוח מעת לעת‪,‬‬
‫בין במהלך תקופת הזכאות לגמלה ובין אחריה‪.‬‬

‫אני מסכים שהבנק הנ"ל יחזיר למוסד לביטוח לאומי לפי דרישתו סכומים מתוך חשבוני‪ ,‬אם המוסד יפקיד‬
‫לחשבון תשלום אשר כולו או חלקו שולם בטעות או שלא כדין‪ ,‬וכן שהבנק ימסור למוסד את פרטי מושכי‬

‫התשלומים‪.‬‬

‫אני מסכים כי המוסד יפנה לבנק הנ"ל‪ ,‬באמצעות תקשורת ממחושבת‪ ,‬לצורך אימות בעלותי בחשבון הבנק‬

‫כפי הצהרתי לעיל ושהבנק הנ"ל ו‪/‬או עובד מטעמו ימסור למוסד את המידע הנחוץ לו לאימות פרטי חשבון הבנק‬
‫שמסרתי לעיל‪ .‬לחילופין‪ ,‬ידוע לי כי המוסד רשאי לדרוש מסמכים ואישורים נוספים לצורך ביצוע אימות‬

‫פרטי חשבון הבנק שמסרתי לעיל וכי יהא עלי להמציאם לפי דרישה‪.‬‬

‫______________________________‪‬‬ ‫________________________‪‬‬ ‫________________‬
‫תאריך‬
‫חתימת‪/‬חתימות השותפים לחשבון‬ ‫חתימת מקבל התשלום‬

‫הצהרה‬ ‫‪8‬‬

‫אני החתום מטה מצהיר בזה כי כל הפרטים שנמסרו על ידי בתביעה ובנספחיה הם נכונים ומלאים‪.‬‬

‫ידוע לי שמסירת פרטים לא נכונים או העלמת נתונים הן עבירה על החוק‪ ,‬וכי אדם אשר גורם במרמה או ביודעין‬

‫למתן קצבה לפי חוק זה או להגדלתה על ידי העלמת פרטים שיש להם חשיבות לעניין‪ ,‬דינו קנס כספי או מאסר‪.‬‬

‫ידוע לי כי כל שינוי באחד הפרטים שמסרתי בתביעה זו ובנספחיה‪ ,‬יש בו כדי להשפיע על זכאותי לגמלה או על‬

‫יצירת חוב‪ ,‬ועל כן אני מתחייב להודיע על כל שינוי בתוך ‪ 30‬יום‪.‬‬

‫חתימת התובע _____________________________‪‬‬ ‫תאריך_________________‬

‫בל‪(04.2018) 270 /‬‬