Page 109 - צועדים יחד לאורך כל הדרך

‫חומר רגיש‬

‫"מכיל מידע מוגן לפי חוק‬
‫הגנת הפרטיות‪ -‬המוסר שלא‬

‫כדין עובר עבירה"‬

‫טופס בקשה לשירותי חינוך לילדים חולים בביתם‬

‫אנא הקפידו למלא את כל הפרטים בכתב ברור‪.‬‬
‫‪ ‬חובה לצרף אישור רפואי עדכני מרופא מומחה ובו תצויין במפורש‪:‬‬

‫(‪ )1‬מהות המחלה‬
‫(‪ )2‬הנחייה לשהייה בבית‬
‫(‪ )3‬משך היעדרות מהמסגרת החינוכית בהסתמך על האישור הרפואי‬
‫‪ ‬במקרה וההיעדרות הינה על רקע נפשי‪ ,‬חובה לצרף אישור פסיכיאטר בהתאם לקריטריונים שצוינו‪.‬‬

‫את הפניה יש להעביר ל "קדימה מדע" באמצעות פקס ‪ 03-9244493‬או‬
‫סרוק לדוא"ל ‪ [email protected]‬מס' טל מוקד שלבים‪1-800-071-170 :‬‬

‫שם התלמיד‪/‬ה ת‪.‬ז‬

‫כתובת התלמיד‪/‬ה‬

‫תאריך לידה ____________________ מס' טל בבית התלמיד‬

‫שם האם ____________ מס' טל נייד‬ ‫שם האב _______ מס' טל נייד‬

‫כתובת דוא"ל הורים (חובה) ______________________________ @‬

‫פרטי ביה"ס‪/‬הגן‪:‬‬

‫סמל מוסד ___________ דרגת כתה‬ ‫שם ביה"ס‪/‬הגן‬

‫מתי"א‬ ‫ישוב‬

‫מס' טל' פקס‬

‫איש המקצוע במסגרת החינוכית המרכז את הטיפול בתלמיד‪:‬‬

‫טל‪ .‬סלולרי‬ ‫תפקיד‬ ‫‪ )1‬שם‬

‫כתובת דוא"ל (חובה)__________________________ @‬

‫טל‪ .‬סלולרי‬ ‫תפקיד‬ ‫‪ )2‬שם‬

‫כתובת דוא"ל (חובה)__________________________ @‬

‫תאריך תחילת ההעדרות מהמסגרת החינוכית‪:‬‬
‫סיבת ההיעדרות‪:‬‬

‫מקצועות הלימוד הנדרשים ע"פ סדר עדיפות בהתחשב בכך‪ ,‬ששעות הלימוד הינן ‪ 4-8‬שעות שבועיות בלבד ‪:‬‬

‫‪.3 .1‬‬

‫‪.2‬‬

‫קדימה מדע ‪ -‬חינוך לחיים בע"מ (חל"צ)‪ ,‬תכנית שלבים‪ -‬מתן שירותי הוראה לילדים חולים בביתם‬
‫רח' כנרת ‪( 5‬מגדלי ב‪.‬ס‪.‬ר ‪ )3‬בני ברק ישראל טלפון‪ 1800-071170 :‬פקס‪03-9244493 :‬‬

‫‪E-mail: [email protected]‬‬
‫‪www.kadimamada.org‬‬