Page 108 - צועדים יחד לאורך כל הדרך

‫עמוד ‪ 3‬מתוך ‪3‬‬ ‫המוסד לביטוח לאומי‬
‫חותמת קבלה‬
‫מנהל הגמלאות‬
‫ביטוח נכות‬

‫כתב ויתור סודיות רפואית‬
‫שם הגמלה‪ :‬שירותים מיוחדים ‪ -‬נכות‬

‫פרטים אישיים של המבוטח‬

‫תאריך תביעה‬ ‫מספר זהות‪/‬דרכון‬ ‫קוד גמלה‬

‫שנה חודש יום‬ ‫‪33‬‬
‫שם פרטי‬
‫שם משפחה‬

‫חבר בקופת חולים‬

‫‪ ‬כללית ‪ ‬מאוחדת ‪ ‬מכבי ‪ ‬לאומית ‪ ‬אחר _________________‬

‫הצהרה‬

‫אני הח"מ‪ ,‬שפרטיי האישיים מופיעים בטופס זה‪ ,‬מוותר על הסודיות הרפואית ומבקש בזה למסור למוסד לביטוח‬
‫לאומי או לבא כוחו‪ ,‬כל מידע בקשר למחלתי‪ ,‬מצבי הרפואי‪ ,‬הטיפול שניתן לי‪ ,‬תוצאותיו‪ ,‬מידע על סידור במסגרת‬

‫חוץ ביתית או כל מידע אחר שיידרש על ידם או כל מסמך רפואי או שיקומי או פסיכיאטרי אודותיי‪.‬‬

‫תאריך _____________________ חתימת המבוטח ____________________‪‬‬

‫בל‪(05.2014)7850/‬‬