Page 107 - צועדים יחד לאורך כל הדרך

‫עמוד ‪ 2‬מתוך ‪3‬‬

‫פהרסטכימההמלבקקבישעת רופא ללא נוכחות – חתום אם אינך מעוניין להיבדק ע"י רופא‬ ‫‪3‬‬

‫אני מסכים בזה שרופא יקבע את מצבי הרפואי ואחוזי נכותי לפי מסמכים בלבד ומבלי לזמן אותי לבדיקה רפואית‪.‬‬
‫ידוע לי שלמרות זו יהיה עלי להתייצב לבדיקה אם הרופא ידרוש זאת‪.‬‬

‫________________________‪‬‬ ‫________________________‬
‫תאריך‬
‫חתימת התובע‬

‫הצהרה‬ ‫‪4‬‬

‫אני החתום מטה תובע גמלת שירותים מיוחדים‪ ,‬ומצהיר בזה‪ ,‬כי כל הפרטים שמסרתי בתביעה ובנספחיה הם‬
‫נכונים ומלאים‪ .‬ידוע לי‪ ,‬שמסירת פרטים לא נכונים או העלמת נתונים היא עברה על החוק‪ ,‬וכי אדם אשר גורם‬
‫במרמה או ביודעין למתן קצבה לפי חוק זה או להגדלתה‪ ,‬על ידי העלמת פרטים שיש להם חשיבות לעניין‪ ,‬דינו‬

‫קנס כספי או מאסר‪.‬‬

‫ידוע לי‪ ,‬כי כל שינוי באחד הפרטים שמסרתי בתביעה זו ובנספחיה‪ ,‬יש בו כדי להשפיע על זכאותי לגמלה או על‬
‫יצירת חוב‪ ,‬ועל כן אני מתחייב להודיע על כל שינוי בתוך ‪ 30‬יום‪.‬‬

‫במידת הצורך‪ ,‬אני מסכים להיבדק מחדש לעניין אחוזי נכות רפואית‪ .‬ידוע לי‪ ,‬שבדיקה זו יכולה לגרום לשינוי‬
‫באחוזי הנכות‪ ,‬ולהשפיע על זכאותי לקצבת נכות ולקצבת שירותים מיוחדים )לרבות הפחתתם(‪.‬‬

‫חתימת התובע ‪ /‬מקבל הגמלה או מגיש התביעה ________________‪‬‬ ‫תאריך_____________‬

‫בל‪(05.2014)7850/‬‬