Page 105 - צועדים יחד לאורך כל הדרך

‫סי‪( - 1/‬עודכן ‪)24.1.2018‬‬

‫טופס ה'‬

‫טופס בקשה למטופל העומד להשתחרר מבית חולים‪/‬מוסד סיעודי‬
‫על פי חלק ג' סעיף ‪.1‬ד לקריטריונים למתן היתר להעסיק עובד זר בענף הסיעוד‬

‫א‪ .‬בקשה זו מוגשת לצורך קבלת היתר להעסקת עובד זר עבור מר‪ /‬גב'‬
‫_________________ ת‪.‬ז‪( ________________ .‬להלן‪ :‬הח"מ‪ /‬המטופל) העומד‪/‬ת‬

‫להשתחרר מבית חולים‪/‬מוסד סיעודי‪.‬‬

‫ב‪ .‬על פי חוות דעת הרופא המטפל בבית החולים‪/‬במוסד הסיעודי‪ ,‬ד"ר ___________‬
‫מספר רישיון ______________ הח"מ‪ /‬המטופל ישתחרר מבית החולים‪/‬המוסד‬
‫הסיעודי __________________ ביום ________________ וזקוק להסדרת רצף‬

‫טיפול סיעודי במשך רוב שעות היום כתנאי לשחרורו‪.‬‬

‫ג‪ .‬ידוע לי ואני מבין כי חל איסור להעסיק עובד זר בעת שהות המטופל בבית חולים‪/‬במוסד‬
‫הסיעודי וכי אם יינתן היתר על פי בקשה זו‪ ,‬יהא ניתן להעסיק את העובד הזר רק לאחר‬

‫השחרור בפועל מבית החולים‪/‬מהמוסד הסיעודי‪.‬‬

‫ד‪ .‬ידוע לי כי אם יינתן היתר לפי הבקשה הוא יינתן לתקופה של ‪ 3‬חודשים בלבד ויוגבל‬
‫להעסקת עובד זר הנמצא כבר בישראל‪ ,‬כך שלא יהא ניתן להביא עובד זר מחו"ל לצורך‬
‫מימוש ההיתר‪ .‬כן ידוע לי כי לצורך הארכת תוקף ההיתר יהא עלי לעמוד בנהלים‬
‫הרגילים למתן היתר להעסקת עובד זר בענף הסיעוד כמפורט בדברי ההסבר לטופס‬
‫הבקשה ובקריטריונים למתן היתר בענף הסיעוד המפורסמים באתר האינטרנט‬

‫‪.www.piba.gov.il‬‬

‫________________________________‬ ‫____________________‬
‫חתימת המטופל או האפוטרופוס החוקי‬ ‫תאריך‬

‫כתובות – אגף ההיתרים – ענף סיעוד‪:‬‬
‫ירושלים ‪ -‬רח' אגריפס ‪ ,42‬קומה ‪ ,5‬בניין כי"ח‪ ,‬ת‪.‬ד‪.28346 .‬‬
‫ת"א – רח' מנחם בגין ‪ 125‬קומה ‪ , 2‬ת‪.‬ד ‪ ,7105‬תל אביב ‪.61070‬‬

‫שפלה ‪ -‬ישראל גלילי ‪ ,3‬ראשון לציון‬
‫שרון – ויצמן ‪ ,140‬קומה ‪ ,4‬כפר סבא‬
‫צפון – רח' הרצליה ‪ ,22‬קומה ‪ ,3‬חיפה‪ ,‬מיקוד ‪.3330125‬‬
‫דרום – רח' התקווה ‪ ,4‬קניון קריית הממשלה‪ ,‬בניין ‪ ,5‬קומה ‪ ,5‬באר שבע‪.‬‬

‫מרכז שירות ומידע ארצי‪*3450 :‬‬