Page 101 - צועדים יחד לאורך כל הדרך

‫סי‪( - 1/‬עודכן ‪)24.1.2018‬‬

‫ג‪ .‬המטופל נמצא בטיפול משרד הביטחון‪:‬‬
‫הורה שכול ‪ /‬אלמן‪/‬ת צה"ל ____________‪.‬‬

‫נכה‪/‬ת צה"ל ____________‪.‬‬
‫‪.4‬האם המטופל שוהה בבית אבות‪/‬דיור מוגן‪/‬בי"ח שיקומי‪/‬מסגרת מוסדית אחרת?‬

‫לא‪ ,‬המטופל מתגורר בביתו‪.‬‬
‫כן‪ ,‬ציין את שם המוסד וכתובתו‪( ______________________________ :‬יובהר‬

‫כי לא יינתן היתר למטופל השוהה במסגרת מוסדית‪-‬למעט דיור מוגן)‪.‬‬

‫‪ .5‬יש למלא סעיף זה רק כאשר המטופל הינו קטין הזכאי לקצבת ילד נכה מאת המוסד לביטוח‬
‫לאומי (סמן אחד)‪:‬‬

‫א‪ .‬מחמת נכותו‪ ,‬זקוק הילד לליווי למתן עזרה פיזית כתנאי להשתתפותו במסגרת לימודית‪.‬‬
‫ב‪ .‬מחמת נכותו‪ ,‬נבצר מהילד להשתתף במסגרת לימודית‪/‬טיפולית‪.‬‬

‫ג‪ .‬מתקיימות נסיבות רפואיות מיוחדות המצריכות טיפול יומיומי צמוד וממושך בילד בביתו‪.‬‬

‫‪ .6‬חתימה‪( :‬הבקשה תיחתם על ידי המטופל ובאם המטופל אינו המעסיק‪ ,‬על ידי המעסיק)‪:‬‬

‫אני הח"מ‪ ,‬מר‪/‬גב' ______________________ מאשר כי כל הפרטים שמסרתי לעיל הינם‬
‫נכונים ושלמים ואני מתחייב להודיע לרשות האוכלוסין וההגירה‪ ,‬אגף ההיתרים – ענף הסיעוד‬

‫אם יחול שינוי בפרטים אלו‪.‬‬

‫___________ _____________‬ ‫_____________‬ ‫______________‬
‫מספר ת‪.‬ז‬ ‫שם ושם משפחה‬
‫חתימה‬ ‫תאריך‬

‫כתובות – אגף ההיתרים – ענף סיעוד‪:‬‬
‫ירושלים ‪ -‬רח' אגריפס ‪ ,42‬קומה ‪ ,5‬בניין כי"ח‪ ,‬ת‪.‬ד‪.28346 .‬‬
‫ת"א – רח' מנחם בגין ‪ 125‬קומה ‪ , 2‬ת‪.‬ד ‪ ,7105‬תל אביב ‪.61070‬‬

‫שפלה ‪ -‬ישראל גלילי ‪ ,3‬ראשון לציון‬
‫שרון – ויצמן ‪ ,140‬קומה ‪ ,4‬כפר סבא‬
‫צפון – רח' הרצליה ‪ ,22‬קומה ‪ ,3‬חיפה‪ ,‬מיקוד ‪.3330125‬‬
‫דרום – רח' התקווה ‪ ,4‬קניון קריית הממשלה‪ ,‬בניין ‪ ,5‬קומה ‪ ,5‬באר שבע‪.‬‬

‫מרכז שירות ומידע ארצי‪*3450 :‬‬