Page 90 - צועדים יחד לאורך כל הדרך

‫עמוד ‪ 5‬מתוך ‪9‬‬ ‫נא למלא מספר תעודת זהות‪______________________ .‬‬

‫נספח‬

‫להלן הרכבים הקובעים על פי הסכם הניידות למתן הטבות‪:‬‬

‫‪ 1300 ‬סמ"ק ‪ -‬למוגבל בניידות חסר רישיון נהיגה או בעל רישיון נהיגה ששיעור מוגבלותו בניידות עד ‪-‬‬
‫‪.79%‬‬

‫‪ 1800 ‬סמ"ק ‪ -‬למוגבל בניידות בעל רישיון נהיגה ששיעור מוגבלותו הוא ‪ 80%‬ומעלה‪.‬‬
‫‪ 2000 ‬סמ"ק ‪ -‬למוגבל בניידות ששיעור מוגבלותו בניידות הינו ‪ ,100%‬והוא בעל רישיון נהיגה‪ ,‬מרותק‬
‫לכיסא גלגלים או מרכיב שני מכשירים ארוכים על שתי רגליו‪ ,‬עובד ומשתכר והיה כזה במשך ‪ 21‬חודשים‬

‫מתוך ‪ 24‬החודשים שקדמו להגשת התביעה‪.‬‬

‫אם מסיבה רפואית או מבחינה גופנית או בשל הגבלות בנהיגה )להלן "צרכים מיוחדים"(‪ ,‬אתה זקוק לרכב‬
‫שונה מהרכב הקובע לגביך על פי ההסכם ‪ ,‬זכותך לבקש להיבדק במכון לקביעת רכב אחר‪.‬‬
‫נא סמן ‪ X‬במשבצת המתאימה‪:‬‬

‫‪ ‬אני לא מעוניין להיבדק במכון הרפואי לבטיחות בדרכים‪.‬‬
‫‪ ‬נבדקתי בעבר בוועדה לגודל רכב ואני מעוניין לקבל הטבות לפי דגם הרכב‪ ,‬אשר אושר לי בבדיקה‬

‫האחרונה‪.‬‬
‫_ _ _ __ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ __ _ _ _‬

‫‪ ‬אני מעוניין להיבדק במכון הרפואי לבטיחות בדרכים לשם בדיקת זכאותי לרכב קובע שונה מהאמור לעיל‪.‬‬
‫‪ ‬אני מעוניין להיבדק במכון הרפואי לבטיחות בדרכים לקביעת רכב עם מעלית או עם מושב נשלף‪.‬‬

‫לידיעתך‪ :‬אם נבדקת בעבר בוועדה לגודל רכב‪ ,‬הוועדה רשאית להמליץ על רכב שנפח מנועו קטן או מחירו‬
‫זול יותר מהרכב שאושר לך בבדיקה הקודמת‪ ,‬וכן לשנות את החלטתה לעניין הצורך ברכב עם מעלית או עם‬

‫מושב נשלף‪.‬‬
‫נא לנמק מהם הצרכים המיוחדים שבגינם אתה זקוק לרכב מיוחד‪:‬‬
‫_________________________________________________________________________‬
‫_________________________________________________________________________‬
‫_________________________________________________________________________‬
‫_________________________________________________________________________‬
‫_________________________________________________________________________‬
‫_________________________________________________________________________‬
‫_________________________________________________________________________‬
‫_________________________________________________________________________‬
‫האם הנך נמצא בתהליך של החלפת כסא גלגלים במשרד הבריאות‪ :‬כן ‪ ‬לא ‪‬‬

‫___________________________‪‬‬ ‫__________ ______________________________‬

‫חתימה של המוגבל בניידות ‪ /‬אפוטרופוס‬ ‫שם מלא של המוגבל בניידות ‪ /‬אפוטרופוס‬ ‫תאריך‬

‫בל‪(07.2017) 8200 /‬‬