Page 88 - צועדים יחד לאורך כל הדרך

‫עמוד ‪ 3‬מתוך ‪9‬‬ ‫נא למלא מספר תעודת זהות‪______________________ .‬‬

‫אירועים מיום רכישת הרכב או מיום קבלת רכב בליסינג תפעולי )צרף אישורים מאמתים(‬ ‫‪7‬‬

‫א‪ .‬האם מאז רכישת הרכב שנרכש עם או בלי הלוואה עומדת‪ ,‬או מיום קבלת רכב בליסינג תפעולי‪ ,‬ארע אחד מאלה?‬
‫)ציין ‪ ‬ותאריכים(‬

‫למילוי ע"י מורשה‬ ‫למילוי ע"י המוגבל בניידות‬
‫הנהיגה‬
‫פרטים‬
‫עד‬
‫תאריך‬ ‫מתאריך‬ ‫עד תאריך‬ ‫מתאריך‬

‫‪ ‬הייתי מאושפז‬

‫‪ ‬הייתי במאסר‬

‫‪ ‬הרכב ניזוק והושבת‬

‫‪ ‬הרכב לא היה בשימוש מסיבה אחרת‬

‫‪ ‬רישיון הנהיגה שלי נשלל או נפסל או הותלה‬

‫‪ ‬המוגבל בניידות ומורשה הנהיגה חדלו להתגורר יחד‬

‫‪ ‬חברת הביטוח קבעה שהרכב אבד‪/‬נהרס‬

‫‪ ‬לא אירע אחד מאלה‬

‫‪ ‬לא‬ ‫‪ ‬כן‬ ‫ב‪ .‬פרטים בדבר הביטוח )למילוי ע"י המוגבל בניידות(‪:‬‬
‫‪ ‬לא‬ ‫‪ ‬כן‬
‫‪ ‬רכבי היה מבוטח בביטוח מקיף מאז רכישתו‬

‫‪ ‬רכבי היה מבוטח בביטוח חובה מאז רכישתו‬

‫חתימת מורשה הנהיגה ‪_________________________ ‬‬ ‫חתימת התובע ‪_____________________ ‬‬

‫פרטים בדבר רישיון נהיגה‬ ‫‪8‬‬

‫‪ ‬לא ‪ ‬כן‪ .‬נא המצא צילום רישיון הנהיגה‪.‬‬ ‫האם אתה בעל רישיון נהיגה בר תוקף?‬

‫האם נדרשת לעבור בדיקת כשירות נהיגה ו‪/‬או מבחן נהיגה וטרם עברת? ‪ ‬לא ‪ ‬כן‬

‫בקשה לאישור נהגים ברכב‬ ‫‪9‬‬

‫אני החתום מטה מבקש לאשר לרשומים מטה לנהוג ברכב ואני מצהיר שבכל אחד מהם מתקיימים התנאים שלהלן‪:‬‬
‫‪ .1‬הוא קרוב משפחה‪ .‬ציין קרבה‪_______________________________________________________ :‬‬

‫)ניתן לבקש על פי ההסכם רק קרוב משפחה שהוא אחד מאלה‪ :‬בן‪/‬בת זוג‪ ,‬הורה‪ ,‬אח‪/‬אחות ובני זוגם‪,‬‬
‫אחיין‪/‬אחיינית‪ ,‬בן‪/‬בת ובני זוגם‪ ,‬סבא‪/‬סבתא‪ ,‬גיס‪/‬ה‪ ,‬נכד‪/‬ה או מטפל שסועד אותך ברוב שעות היממה‪(.‬‬

‫‪ .2‬הוא גר עמי בקביעות באותו בניין או במרחק שאינו עולה על ‪ 1500‬מטר בקו אווירי מביתי‪.‬‬
‫‪ .3‬הוא בעל רישיון נהיגה בר תוקף – נא לצרף רישיון נהיגה‪.‬‬

‫אם אתה מבקש לאשר כמורשה נהיגה מטפל בשכר‪ ,‬יש להמציא צילום מחוזה העסקה חתום‪.‬‬

‫חתימת התובע ‪_____________________‬‬

‫הצהרת הנהגים‪:‬‬

‫אני מצהיר שמתקיימים בי התנאים הנ"ל‪.‬‬

‫נהג ‪4‬‬ ‫נהג ‪3‬‬ ‫נהג ‪2‬‬ ‫נהג ‪1‬‬ ‫פרטי הנהגים‬

‫שם משפחה‬

‫שם פרטי‬

‫מספר זהות‬

‫מען מגורים‬

‫טלפון קווי‪/‬נייד‬

‫יחס קרבה לתובע‬

‫עיסוק הנוהג‬

‫מען מקום העבודה‬

‫חתימה ‪   ‬‬

‫• על הנהגים הנ"ל לחתום על כתב התחייבות בעמוד ‪ 9‬בחלק ב' או ג' לפי העניין‪.‬‬
‫• אם אתה מעוניין בנהגים נוספים‪ ,‬יש לצרף פרטיהם במכתב נלווה‪.‬‬

‫בל‪(07.2017) 8200 /‬‬