Page 87 - צועדים יחד לאורך כל הדרך

‫עמוד ‪ 2‬מתוך ‪9‬‬ ‫נא למלא מספר תעודת זהות‪______________________ .‬‬

‫גמלאות שלא מביטוח לאומי‬ ‫‪3‬‬

‫האם אתה מקבל גמלת נכה מהגורמים האלה‪:‬‬

‫‪ ‬לא ‪ ‬כן‪ .‬מס' תיק‪:‬‬ ‫משרד הביטחון‬

‫‪ ‬לא ‪ ‬כן‪ .‬מס' תיק‪:‬‬ ‫המשטרה‬

‫משרד האוצר – מלחמה בנאצים ‪ ‬לא ‪ ‬כן‪ .‬מס' תיק‪:‬‬

‫האם הגשת בקשה לתגמול מאחד הגורמים המפורטים לעיל?‬

‫‪ ‬לא ‪ ‬כן‪ .‬יש לציין ממי‪_____________________________________________________________ :‬‬

‫‪ ‬כן‬ ‫‪ ‬לא‬ ‫פרטים על קרוב משפחה שהוא מוגבל בניידות‬ ‫‪4‬‬
‫‪ ‬כן‬ ‫‪ ‬לא‬ ‫האם מתגורר איתך בבניין קרוב משפחה שהוא מוגבל בניידות?‬
‫‪ ‬כן‬ ‫‪ ‬לא‬ ‫האם מתגורר איתך בדירה קרוב משפחה שהוא מוגבל בניידות?‬
‫האם בבעלות קרוב המשפחה רכב שנרכש באמצעות הלוואה עומדת?‬

‫אם ציינת "כן" לאחד מאלה‪ ,‬נא ציין את פרטי קרוב המשפחה להלן‪:‬‬

‫מספר זהות‬ ‫יחס קרבה‬ ‫שם פרטי‬ ‫שם משפחה‬

‫האם רצונך לרכוש רכב משותף עמו? ‪ ‬לא ‪ ‬כן‬

‫בבקשה לרכב משותף חייב השותף בהגשת תביעה נפרדת‪.‬‬

‫פרטים תעסוקתיים‬ ‫‪5‬‬

‫עיסוק המוגבל בניידות‪:‬‬

‫‪ ‬חבר קיבוץ‬ ‫‪ ‬שירות לאומי‬ ‫‪ ‬חייל‬ ‫‪ ‬לומד‬ ‫‪ ‬לא עובד‬ ‫‪ ‬עובד‬

‫פרטי מקום העבודה‪:‬‬

‫שם מקום העבודה‪_____________________________________________________________________ :‬‬

‫כתובת מקום העבודה‪___________________________________________________________________ :‬‬

‫מס' בית כניסה דירה יישוב מיקוד‬ ‫רחוב ‪ /‬תא דואר‬

‫נסיעות אל מקום העבודה וממנו‪:‬‬
‫המרחק ממקום מגוריך למקום עבודתך הקבוע הלוך ושוב הוא‪:‬‬

‫‪ ‬פחות מ‪ 40-‬ק"מ‬
‫‪ 40 ‬ק"מ ויותר‪ .‬ציין מרחק‪ _________________ :‬תאריך תחילת עבודה‪____________________________ :‬‬

‫האם אתה נוסע בקביעות למקום עבודתך ברכב שבגינו אתה מקבל ‪ /‬מבקש קצבת ניידות? ‪ ‬לא ‪ ‬כן‬

‫האם קיימת הסעה מאורגנת למקום העבודה? ‪ ‬לא ‪ ‬כן‬

‫פרטי רכב ללא הלוואה עומדת‬ ‫‪6‬‬

‫האם מאז פנייתך ללשכת הבריאות היה או יש ברשותך ואתה משתמש?‬
‫ברכב שנרכש ללא הלוואה עומדת‪:‬‬

‫‪ ‬לא ‪ ‬כן‪ .‬נא המצא צילום של רישיון רכב וצילום של הביטוח המקיף‪.‬‬

‫אם הרכב נמכר‪ ,‬נא ציין את מועד מכירתו‪___________________________ :‬‬
‫רכב בליסינג תפעולי מטעם מקום עבודתך )לבעלי רישיון נהיגה בלבד(‪:‬‬

‫‪ ‬לא ‪ ‬כן‪ ,‬נא המצא צילום של רישיון הרכב‪ ,‬צילום של הביטוח המקיף וצילום מהחוזה שלך עם המעסיק בדבר‬

‫ליסינג תפעולי‪.‬‬
‫אם חוזה הליסינג הופסק‪ ,‬ציין את התאריך שבו הוחזר הרכב לחברה _________ המצא על כך אישור מהמעסיק‪.‬‬

‫בל‪(07.2017) 8200 /‬‬