Page 93 - צועדים יחד לאורך כל הדרך

‫עמוד ‪ 8‬מתוך ‪9‬‬ ‫נא למלא מספר תעודת זהות‪______________________ .‬‬

‫חלק ב'‪ :‬לחתימת "מורשה הנהיגה" של מוגבל בניידות חסר רישיון נהיגה‬ ‫י‬
‫הואיל‪ :‬ואושרתי ע"י המוסד לשמש כ"מורשה נהיגה" של המוגבל בניידות‪ ,‬וקיבלתי על עצמי להסיעו‬

‫ברכב;‬

‫והואיל‪ :‬והנני גר בקביעות באותו בניין בו גר המוגבל בניידות‪ ,‬או במרחק שאינו עולה על ‪ 1500‬מטר בקו‬
‫אווירי מביתו‪ ,‬או בבניינים הקרובים ביותר זה לזה בתחום אותו יישוב‪.‬‬

‫לפיכך ולאור האמור לעיל הנני מתחייב בזה כדלקמן‪:‬‬
‫‪ .1‬להסיע את המוגבל בניידות באורח קבע למען צרכיו היום יומיים‪ ,‬ולא להשתמש ברכב באופן בלעדי למען צרכי‪.‬‬
‫‪ .2‬להודיע למחלקת ניידות אם ארע לי אחד מן המקרים המפורטים בחלק א' לעיל בסעיפים ‪ 1‬ד'‪,‬י'‪ ,‬יא'‪ ,‬יג'‪ ,‬וכן‪,‬‬
‫אם אינני "קרוב משפחה" ומוניתי כ"מורשה נהיגה" מטפל – להודיע למחלקת ניידות על כל שינוי בתנאי‬

‫העסקתי ‪.‬‬
‫‪ .3‬ידוע לי כי במקרה של פטירה של המוגבל בניידות‪ ,‬חובת ההחזר של ההלוואות שניתנו לו לצורך רכישת הרכב‬

‫ו‪/‬או האבזרים המיוחדים ו‪/‬או מיתקן ההרמה‪/‬רובוט תחול על היורשים‪.‬‬
‫‪ .4‬ידוע לי כי אם אפר התחייבות כלשהי מהתחייבויותיי בכתב התחייבות זה‪ ,‬יהא המוסד רשאי לבטל את האישור‬

‫שניתן לי לנהוג ברכב‪.‬‬

‫תאריך _________ שם "מורשה הנהיגה" ‪_______________ 1‬ת‪.‬ז‪ __________.‬חתימה _________‪‬‬
‫תאריך _______ שם "מורשה הנהיגה" ‪_______________ 2‬ת‪.‬ז‪ __________ .‬חתימה ________‪‬‬
‫תאריך _________ שם "מורשה הנהיגה" ‪_______________ 3‬ת‪.‬ז‪ __________ .‬חתימה ________‪‬‬
‫תאריך _________ שם "מורשה הנהיגה" ‪_______________ 4‬ת‪.‬ז___________ חתימה ________‪‬‬

‫חלק ג'‪ :‬לחתימת "מורשה הנהיגה" של מוגבל בניידות בעל רישיון נהיגה‬

‫הואיל‪ :‬והמוסד התיר לי לנהוג ברכבו של המוגבל בניידות;‬
‫והואיל‪ :‬והנני גר בקביעות באותו בניין בו גר המוגבל בניידות‪ ,‬או במרחק שאינו עולה על ‪ 1500‬מטר בקו אווירי‬

‫מביתו‪ ,‬או בבניינים הקרובים ביותר זה לזה בתחום אותו יישוב;‬
‫לפיכך ולאור האמור לעיל‪ ,‬הנני מתחייב בזה כדלקמן‪:‬‬
‫להודיע למחלקת ניידות על‪:‬‬
‫‪ .1‬כל שינוי במקום המגורים שלי‪.‬‬

‫‪ .2‬שלילה‪ ,‬התלייה או אי חידוש של רישיון הנהיגה שלי‪.‬‬
‫‪ .3‬ידוע לי כי במקרה של פטירה של המוגבל בניידות‪ ,‬חובת ההחזר של ההלוואות שניתנו לו לצורך רכישת הרכב‬

‫ו‪/‬או האבזרים המיוחדים ו‪/‬או מיתקן ההרמה‪/‬רובוט תחול על היורשים‪.‬‬

‫תאריך _________ שם "מורשה הנהיגה" ‪_______________ 1‬ת‪.‬ז‪ ___________.‬חתימה _______‪‬‬
‫תאריך _________ שם "מורשה הנהיגה" ‪_______________ 2‬ת‪.‬ז‪ ___________.‬חתימה _______‪‬‬
‫תאריך _________ שם "מורשה הנהיגה" ‪_______________ 3‬ת‪.‬ז‪ ___________.‬חתימה _______‪‬‬
‫תאריך _________ שם "מורשה הנהיגה" ‪_______________ 4‬ת‪.‬ז___________ חתימה ________‪‬‬

‫בל‪(07.2017) 8200 /‬‬