Page 77 - צועדים יחד לאורך כל הדרך

‫עמוד ‪ 1‬מתוך ‪3‬‬ ‫לשימוש‬ ‫חותמת קבלה‬ ‫המוסד לביטוח לאומי‬
‫פנימי‬
‫מס' זהות ‪ /‬דרכון‬ ‫בלבד‬ ‫מינהל הגמלאות‬
‫סוג‬ ‫)סריקה(‬ ‫נכות – ילד נכה‬

‫דפים המסמך‬ ‫בקשה לבדיקה מחדש‬
‫למקבל קצבת ילד נכה‬

‫פרטי הילד‬ ‫‪1‬‬

‫מספר זהות‬ ‫שם פרטי‬ ‫שם משפחה‬

‫ס"ב‬

‫כתובת )הרשומה במשרד הפנים(‬

‫מיקוד‬ ‫יישוב‬ ‫דירה‬ ‫כניסה‬ ‫מס' בית‬ ‫רחוב ‪ /‬תא דואר‬

‫האם הילד שוהה עכשיו או שהה בעבר במוסד או במשפחה אומנת או בפנימייה? ‪ ‬לא‬
‫‪ ‬כן‪  :‬במוסד ‪ /‬בפנימייה ________________________ כתובת‪_____________________________________ :‬‬
‫‪ ‬במשפחה אומנת _________________________ כתובת‪_____________________________________ :‬‬
‫‪ ‬שהה מתאריך _____________ עד תאריך _____________ ומתאריך _____________ עד תאריך ______________‬

‫‪ ‬עדיין שוהה‬

‫פרטי מגיש התביעה‬ ‫‪2‬‬

‫מספר זהות‬ ‫שם פרטי‬ ‫שם משפחה‬

‫ס"ב‬

‫קרבה אל הילד‪:‬‬

‫‪ ‬הורה ‪ ‬אח‪/‬אחות ‪ ‬סב‪/‬סבתא ‪ ‬אפוטרופוס )יש לצרף צו אפוטרופסות( ‪ ‬אחר _________________‬

‫כתובת מגורים‪/‬מען למכתבים‪  :‬עם הילד ‪ ‬אחר‪ ,‬פרט‪:‬‬

‫מיקוד‬ ‫יישוב‬ ‫דירה‬ ‫כניסה‬ ‫מס' בית‬ ‫רחוב ‪ /‬תא דואר‬

‫דואר אלקטרוני‬ ‫טלפון נייד‬ ‫טלפון קווי‬

‫‪ ‬אני מאשר קבלת מכתבים בדואר אלקטרוני‬ ‫‪ ‬אני מאשר קבלת הודעות ‪SMS‬‬

‫באפשרותך לקבל את המכתבים באמצעות הדואר האלקטרוני במקום בדואר‪ .‬לשם כך‪ ,‬עליך למלא‬ ‫‪‬‬
‫את פרטי הדואר האלקטרוני‪ .‬לידיעתך‪ ,‬המוסד יהיה פטור ממשלוח הודעות אלו גם בדואר‪.‬‬

‫טופס זה מנוסח בלשון זכר אך פונה לנשים ולגברים כאחד‬

‫בל‪(04.2017) 7824 /‬‬