Page 74 - צועדים יחד לאורך כל הדרך

‫עמוד ‪ 3‬מתוך ‪5‬‬

‫‪ 3‬פרטי הנכות‬
‫‪ ‬אני תלוי בעזרת הזולת לביצוע פעולות היום יום )ניידות בבית‪ ,‬אכילה‪ ,‬הלבשה‪ ,‬רחצה והיגיינה אישית(‬

‫‪ ‬חולה אונקולוגי‬

‫)יש לצרף מסמך החתום על ידי אונקולוג‪ .‬מוצע לצרף טופס של האגודה למלחמה בסרטן(‬

‫‪ ‬מטופל בדיאליזה‬
‫‪ ‬לאחר השתלה מתורם ‪ ‬לאחר השתלת מח עצם עצמית‬

‫תאריך השתלה _______________ )יש לצרף מכתב שחרור מבית החולים(‬

‫‪ ‬אדם עם עיוורון‬
‫‪ ‬ברשותי תעודת עיוור ממשרד הרווחה – השירות לעיוור )יש לצרף התעודה(‬

‫)במידה וברשותך תעודת עיוור יש לצרפה‪ ,‬אחרת‪ ,‬יש לצרף בדיקת חדות ‪ /‬שדה ראייה(‬

‫‪ ‬זקוק להשגחה למניעת סכנה‬

‫‪ ‬מונשם‬

‫‪ ‬אחר‬

‫המחלות והליקויים מהם אני סובל‬

‫____________________________________________________________________________________‬
‫____________________________________________________________________________________‬
‫____________________________________________________________________________________‬
‫____________________________________________________________________________________‬

‫החל מתאריך ____________ חלה החמרה במצבי מתאריך _______________‬

‫‪ ‬אושפזתי בשנה האחרונה )במידה ואושפזת‪ ,‬יש לצרף מכתב שחרור מבית החולים(‪.‬‬

‫פרטים משלימים‬ ‫‪4‬‬

‫‪ .1‬האם מייצג אותך עו"ד או חברה למימוש זכויות?‬

‫‪ ‬לא ‪ ‬כן )פרט מטה(‬

‫טלפון‬ ‫כתובת‬ ‫שם עו"ד או חברה למימוש זכויות‬

‫‪ .2‬נכותי נגרמה כתוצאה מתאונה )תאונת דרכים‪ ,‬רשלנות‪ ,‬תקיפה וכדומה(‬

‫‪ ‬לא ‪ ‬כן‪ ,‬תאריך התאונה_______________‬

‫‪ .3‬פניתי למשרד הביטחון בשל פגיעה במהלך שירותי הצבאי‬

‫‪ ‬לא ‪ ‬כן‪) ,‬יש לצרף דו"ח ועדה רפואית משרד הביטחון(‬

‫‪ .4‬טופלתי בשנה האחרונה על ידי‬

‫‪ ‬הלשכה לשירותים חברתיים ‪ ‬התחנה לבריאות הנפש‬

‫שם הישוב בו טופלתי_______________‬

‫בל‪(04.2018) 7849 /‬‬