Page 70 - צועדים יחד לאורך כל הדרך

‫עמוד ‪ 7‬מתוך ‪8‬‬

‫פרטים על הילד ‪ -‬המשך‬
‫התקפים‬

‫אופי ההתקף הרפואי ‪ ‬אפילפסיה ‪ ‬אסטמה ‪ ‬אחר פרט _________________‬
‫האם הילד קיבל במסגרת החינוכית התקפים כלשהם? ‪ ‬לא ‪ ‬כן‪ ,‬מהי תדירות ההתקפים?‬

‫_________________________‬
‫מתי היה ההתקף האחרון? ________________ תיאור אופי ההתקף )כולל משך זמן ממוצע להתקף(__________________‬
‫________________________________________________________________________________________‬

‫האם הילד מרגיש‪ ,‬כי ההתקף קרב? ‪ ‬לא ‪ ‬כן‪ ,‬כיצד מתנהג ____________________________________________‬
‫תאר את התופעות לאחר ההתקף _________________________________________________________________‬

‫אופי ההתקף הנפשי ‪ ‬חרדה ‪ ‬אחר פרט _________________‬
‫האם הילד קיבל במסגרת החינוכית התקפים כלשהם? ‪ ‬לא ‪ ‬כן‪ ,‬מהי תדירות ההתקפים?‬

‫_________________________‬
‫מתי היה ההתקף האחרון? ________________ תיאור אופי ההתקף )כולל משך זמן ממוצע להתקף(_________________‬
‫________________________________________________________________________________________‬

‫האם הילד מרגיש כי ההתקף קרב? ‪ ‬לא ‪ ‬כן‪ ,‬כיצד מתנהג ____________________________________________‬
‫תאר את התופעות לאחר ההתקף _________________________________________________________________‬

‫התנהגות הילד‬
‫תאר את התנהגות הילד )קשב וריכוז‪ ,‬באיזו מידה הוא ממושמע‪ ,‬באיזו מידה הוא יודע לקבל גבולות‪ ,‬הקשר עם בני גילו‪ ,‬הקשר עם‬
‫הסביבה( _________________________________________________________________________________‬
‫________________________________________________________________________________________‬
‫________________________________________________________________________________________‬
‫________________________________________________________________________________‬
‫________________________________________________________________________________‬

‫הערות נוספות‬
‫________________________________________________________________________________________‬
‫________________________________________________________________________________________‬
‫________________________________________________________________________________________‬

‫תאריך_______________ שם המוסד החינוכי וחותמת _____________________________‪‬‬

‫שם ממלא הטופס ותפקידו ___________________________________________________‪‬‬

‫בל‪(04.2018) 7821 /‬‬