Page 67 - צועדים יחד לאורך כל הדרך

‫עמוד ‪ 4‬מתוך ‪8‬‬

‫‪ 5‬פרטים על פגיעה כתוצאה מתאונה ותביעה נגד צד שלישי‬

‫האם נכות הילד נגרמה מתאונה? )תאונה‪ :‬תאונת דרכים או אחרת הנגרמת עקב רשלנות הזולת‪ ,‬רשלנות רפואית‪ ,‬תקיפה וכד'‬

‫‪ ‬לא ‪ ‬כן‪ ,‬ציין את סוג התאונה‪  :‬תאונת דרכים ‪ ‬אחרת‬

‫מקום אירוע התאונה ונסיבותיה‪____________________________________________________________________ :‬‬
‫__________________________________________________________________________________________‬

‫נמסרה הודעה למשטרה?‬

‫‪ ‬כן‪ ,‬לתחנת המשטרה ב ______________ בתאריך _______________ מס' התיק ____________________ ‪ ‬לא‬

‫האם הוגשה ‪ /‬עומדים להגיש תביעה לפיצויי נזיקין? ‪ ‬לא ‪ ‬כן‪ ,‬פרט‪:‬‬

‫שם משפחה ושם פרטי של הנתבע‪ ____________________________ :‬תאריך הגשת התביעה‪____________________ :‬‬

‫פרטי עורך הדין המייצג את הילד בתביעה‪) :‬שם העו"ד ושם המשרד( __________________________________‬

‫מיקוד‬ ‫יישוב‬ ‫דירה‬ ‫כניסה‬ ‫מס' בית‬ ‫רחוב ‪ /‬תא דואר‬

‫דואר אלקטרוני‬ ‫טלפון נייד‬ ‫טלפון קווי‬

‫‪ 6‬הסכמה לקביעה בידי רופא ללא נוכחות‪ .‬נא לחתום למטה אם אתה מעוניין שהנכות הרפואית תיקבע לפי מסמכים בלבד‬

‫אני מסכים בזה שרופא יקבע את הליקויים הרפואיים של הילד לפי מסמכים בלבד‪ ,‬ובלי לזמן את ילדי לבדיקה רפואית‪.‬‬
‫ידוע לי‪ ,‬שלמרות הסכמתי זו יהיה על הילד להתייצב לבדיקה אם הרופא ידרוש זאת‪.‬‬

‫לתשומת לבכם‪ :‬אם ילדכם ייבדק באמצעות מסמכים וללא נוכחותו‪ ,‬לא ניתן יהיה לבדוק אותו לעניין "תלות לחלוטין" )בדיקה פיזית‬
‫הבוחנת את מידת התלות בעזרת הזולת‪ ,‬בביצוע פעולות יומיום )אכילה‪ ,‬ניידות בתוך הבית‪ ,‬הלבשה‪ ,‬רחצה‪ ,‬היגיינה אישית((‪ .‬מי‬

‫שנקבע לו כי הוא תלוי לחלוטין בעזרת הזולת בביצוע פעולות היומיום‪ ,‬זכאי לקצבה בשיעור ‪.188%‬‬

‫חתימת התובע _________________‪‬‬

‫בל‪(04.2018) 7821 /‬‬