Page 65 - צועדים יחד לאורך כל הדרך

‫עמוד ‪ 2‬מתוך ‪8‬‬ ‫‪3‬‬
‫מספר זהות‬
‫פרטים על ילדים שבגינם משולמת קצבת ילד נכה‬

‫שם הילד‬ ‫מספר זהות‬ ‫שם הילד‬

‫‪41‬‬

‫‪52‬‬

‫‪63‬‬

‫‪ 4‬פרטים על מצבו הרפואי של הילד‬

‫מסמכים נדרשים‬ ‫תאריך‬ ‫פרטי הליקוי‬
‫הרפואי ‪ /‬המחלה‬
‫‪ ‬אבחון רפואי מפסיכיאטר ילדים ונוער או מנוירולוג או מרופא התפתחותי‬
‫‪ ‬אבחון פסיכולוגי מפסיכולוג התפתחותי‪/‬קליני‪ /‬שיקומי‪ /‬חינוכי ובו שימוש במבחן‬ ‫ספקטרום‬
‫אוטיסטי‬
‫פסיכולוגי מותאם לגיל הילד‬
‫‪ ‬דוח המפרט את הכלי שבו בוצע האבחון )‪(GARS,CARS,ADOS,PODIT,ADI,DSM-IV‬‬ ‫שנה חודש‬

‫‪ ‬מידע מרופא אנדוקרינולוג או מומחה לטיפול בסכרת המטפל במחלקה בבית‬ ‫חודש‬ ‫שנה‬ ‫סכרת נעורים‬
‫החולים ‪ ‬אם הילד אושפז‪ ,‬יש לצרף מסמך סיכום אשפוז‬ ‫חודש‬ ‫שנה‬
‫חודש‬ ‫שנה‬ ‫ליקוי שמיעה ‪/‬‬
‫‪ ‬אודיוגרמה – בדיקת שמיעה מעודכנת בהולכת אוויר ללא מכשירי שמיעה‬ ‫חודש‬ ‫שנה‬ ‫חירשות‬
‫וטימפנוגרם אם נדרש‬ ‫חודש‬ ‫שנה‬
‫אפילפסיה‬
‫‪ ‬סיכום מידע רפואי מנוירולוג או מרופא מטפל על סוג המחלה ומצב האיזון שלה‪ ,‬סוג‬ ‫חודש‬ ‫שנה‬
‫ההתקפים ותדירותם ומידע על הטיפול הרפואי‬ ‫חודש‬ ‫שנה‬ ‫ליקוי ראיה‬
‫‪ ‬אם הילד אושפז‪ ,‬יש לצרף מסמך סיכום מחלה‬ ‫‪/‬עיוורון‬
‫חודש‬ ‫שנה‬ ‫עיכוב‬
‫‪ ‬בדיקת ראייה מעודכנת מרופא עיניים מטפל לחדות ראייה בכל עין עם אמצעי עזר‬ ‫חודש‬ ‫שנה‬
‫‪ ‬בדיקת ראייה מעודכנת מרופא עיניים מטפל לשדה ראייה בכל עין עם אמצעי עזר‬ ‫התפתחותי‬

‫‪ ‬תעודת עיוור ממשרד הרווחה – השירות לעיוור‬ ‫סיוע בתקשורת‬
‫‪ ‬דוח התפתחותי ‪ /‬רפואי מעודכן‬
‫אלרגיות‬
‫‪ ‬מסמך מעודכן על הטיפולים הפרא רפואיים )קלינאי תקשורת‪ ,‬פיזיותרפיה‪,‬‬ ‫____________‬
‫ריפוי בעיסוק וכדומה(‬
‫שיתוק מוחין‪CP /‬‬
‫‪ ‬אבחון מרופא התפתחותי ופסיכולוג מהמכון להתפתחות הילד‪ ,‬ובו פירוט רמת‬
‫העיכוב )‪ (DQ‬כולל הכלי בו נעשה השימוש )ג'יזל‪ ,‬מולן‪ ,‬ביילי‪ ,‬גרפיתיס ודומיהם(‬ ‫‪ ‬העדר ‪ 2‬גפיים‬
‫‪ ‬ליקוי בשתי‬
‫‪ ‬דוח התפתחותי ‪ /‬רפואי מעודכן‬ ‫גפיים‬
‫‪ ‬מסמך מעודכן על טיפולים פרא רפואיים )קלינאי תקשורת‪ ,‬פיזיותרפיה‪ ,‬ריפוי‬

‫בעיסוק וכדומה(‬

‫‪ ‬מסמך רפואי ממומחה לאלרגיות על ההיסטוריה הרפואית‪ ,‬תכנית הטיפול והצורך‬
‫במזרק אפיפן‪.‬‬

‫‪ ‬תוצאות מעודכנות‪ ,‬המעידות על רגישות יתר ניכרת )בדיקות עזר לאבחנת רגישות‬
‫יתר מסוג תבחין עורי‪ ,‬מבחן תגר(‬

‫‪ ‬תיעוד לתגובה אלרגית כולל מרכיב נשימתי או שוק אנפילקטי‪.‬‬

‫‪ ‬דו"ח מהמכון להתפתחות הילד עם סיווג הרמה התפקודית לפי מבחן ‪gmfcs+macs‬‬
‫‪ ‬מסמך רפואי מנוירולוג‪.‬‬

‫‪ ‬מסמך רפואי מעודכן על אודות המצב הרפואי והתפקודי של הילד‪ ,‬בציון ההיסטוריה‬
‫הרפואית‪ ,‬סוג הטיפול שניתן‪ ,‬ותדירותו‪.‬‬

‫‪ ‬דוח על מעקב במרפאות מומחים – פירוט תכנית הטיפולים בהמשך‬
‫‪ ‬מסמך רפואי מנוירולוג )רק למי שסובל מליקוי בשתי גפיים(‬

‫בל‪(04.2018) 7821 /‬‬