Page 68 - צועדים יחד לאורך כל הדרך

‫עמוד ‪ 5‬מתוך ‪8‬‬

‫פרטי חשבון הבנק של התובע‪/‬ת‬ ‫‪7‬‬

‫כל תשלום שיגיע לי מהמוסד לביטוח לאומי בגין תביעה זו‪ ,‬אבקש להעבירו לחשבוני שפרטיו רשומים מטה‪:‬‬
‫שמות בעלי החשבון‬

‫מספר חשבון‬ ‫מס' סניף‬ ‫שם הסניף ‪ /‬כתובתו‬ ‫שם הבנק‬

‫אני השותף לחשבון הבנק של ת"ז _________________ שם __________________________ מתחייב להשתמש‬
‫בכספי התביעה שיופקו לחשבון‪ ,‬בעבור הילד שבגינו מוגשת התביעה‪.‬‬

‫אני מתחייב להודיע למוסד לביטוח לאומי על כל שינוי של זהות השותפים בחשבון הבנק או מיופי הכוח בחשבון ולדאוג‬
‫להחתימם על טופס עדכון חשבון‪ .‬אני מסכים שהבנק ימסור מעת לעת למוסד לביטוח לאומי‪ ,‬לפי בקשתו‪ ,‬את פרטי‬
‫השותפים ומיופי הכוח‪ ,‬במהלך תקופת הזכאות ולאחריה‪.‬‬

‫אני מסכים שהבנק הנ"ל יחזיר למוסד לביטוח לאומי לפי דרישתו סכומים מתוך חשבוני‪ ,‬אם המוסד יפקיד לחשבון תשלום‬
‫אשר כולו או חלקו שולם בטעות או שלא כדין‪ ,‬וכן שהבנק ימסור למוסד את פרטיהם של מושכי התשלומים‪.‬‬

‫_____________‪‬‬ ‫_____________‪‬‬ ‫____________‬

‫חתימה‪/‬חתימות השותפים לחשבון‬ ‫חתימת מקבל הגמלה‬ ‫תאריך‬

‫הצהרה‬ ‫‪8‬‬

‫אני החתום מטה מצהיר בזה כי כל הפרטים שמסרתי בתביעה ובנספחיה נכונים ומלאים‪.‬‬ ‫•‬
‫•‬
‫ידוע לי‪ ,‬שמסירת פרטים לא נכונים או העלמת נתונים היא עברה על החוק וכי אדם אשר גורם במרמה או‬
‫ביודעין למתן קצבה לפי חוק זה או להגדלתה על ידי העלמת פרטים שיש להם חשיבות לעניין‪ ,‬דינו קנס‬ ‫•‬
‫כספי או מאסר‪.‬‬ ‫•‬
‫•‬
‫ידוע לי‪ ,‬כי כל שינוי באחד הפרטים שמסרתי בתביעה זו או בנספחיה‪ ,‬יש בו כדי להשפיע על זכאותי‬
‫לגמלה או על יצירת חוב‪ ,‬ועל כן אני מתחייב להודיע על כל שינוי בתוך ‪ 30‬יום‪.‬‬

‫ידוע לי‪ ,‬כי הביטוח הלאומי מעביר מידע על מקבלי קצבת ילד נכה לגורמי ממשל‪ ,‬בהתאם לסמכותם בחוק‬
‫ולצורך מיצוי זכויות‪.‬‬

‫אני מסכים בזאת להעביר מידע למשרד הרווחה – השירות לעיוור – במידה וייקבע ליקוי ראייה‪.‬‬

‫חתימת מגיש התביעה ____________________‪‬‬ ‫תאריך__________________‬

‫בל‪(04.2018) 7821 /‬‬