Page 64 - צועדים יחד לאורך כל הדרך

‫עמוד ‪ 1‬מתוך ‪8‬‬ ‫לשימוש‬ ‫חותמת קבלה‬
‫פנימי‬
‫מס' זהות ‪ /‬דרכון‬ ‫בלבד‬ ‫המוסד לביטוח לאומי‬
‫סוג‬ ‫)סריקה(‬
‫מינהל הגמלאות‬
‫דפים המסמך‬ ‫נכות – ילד נכה‬

‫תביעת גמלה לילד נכה‬

‫תאריך תביעה‬

‫חודש יום‬ ‫שנה‬

‫פרטי הילד‬ ‫‪1‬‬

‫מספר זהות‬ ‫שם פרטי‬ ‫שם משפחה‬

‫ס"ב‬

‫קופת החולים שבה מבוטח הילד __________‬ ‫תאריך עלייה‬ ‫תאריך לידה‬
‫כתובת ____________________________‬
‫שנה חודש יום‬ ‫שנה חודש יום‬
‫כתובת )הרשומה במשרד הפנים(‬
‫מיקוד‬ ‫יישוב‬ ‫דירה‬ ‫כניסה‬ ‫מס' בית‬
‫רחוב ‪ /‬תא דואר‬

‫האם הילד שוהה עכשיו או שהה בעבר במוסד ‪ /‬במשפחה אומנת ‪ /‬בפנימייה? ‪ ‬לא‬
‫‪ ‬כן‪  :‬במוסד ‪ /‬בפנימייה ________________________ כתובת‪_____________________________________ :‬‬
‫‪ ‬במשפחה אומנת _________________________ כתובת‪_____________________________________ :‬‬
‫‪ ‬שהה מתאריך _____________ עד תאריך _____________ ומתאריך _____________ עד תאריך ______________‬

‫‪ ‬עדיין שוהה‬
‫האם הילד מיועד להיכנס למעון שיקומי? ‪ ‬לא ‪ ‬כן‬

‫פרטי מגיש התביעה‬ ‫‪2‬‬

‫מספר זהות‬ ‫שם פרטי‬ ‫שם משפחה‬

‫ס"ב‬

‫קרבה אל הילד‪:‬‬

‫‪ ‬הורה ‪ ‬אח‪/‬אחות ‪ ‬סב‪/‬סבתא ‪ ‬אפוטרופוס )יש לצרף צו אפוטרופסות( ‪ ‬אחר _________________‬

‫האם מייצג אותך עו"ד‪ /‬חברה למימוש זכויות‬

‫‪ ‬כן )פרט‪/‬י למטה(‬ ‫‪ ‬לא‬

‫טלפון‬ ‫כתובת‬ ‫שם עו"ד ‪ /‬חברה מימוש זכויות‬

‫כתובת מגורים‪/‬מען למכתבים‪  :‬עם הילד ‪ ‬אחר‪ ,‬פרט‪:‬‬

‫מיקוד‬ ‫יישוב‬ ‫דירה‬ ‫כניסה‬ ‫מס' בית‬ ‫רחוב ‪ /‬תא דואר‬

‫‪ ‬אני מאשר קבלת מכתבים באינטרנט‬ ‫טלפון נייד‬ ‫טלפון קווי‬

‫דואר אלקטרוני‪:‬‬ ‫‪ ‬אני מאשר קבלת הודעות ‪SMS‬‬
‫_________________@ ____________‬

‫בל‪(04.2018) 7821 /‬‬