Page 69 - צועדים יחד לאורך כל הדרך

‫עמוד ‪ 6‬מתוך ‪8‬‬

‫המוסד לביטוח לאומי‬
‫מינהל הגמלאות‬
‫נכות – ילד נכה‬

‫נספח – אישור על לימודים‬

‫טופס זה ימלא הגורם החינוכי ויחתום עליו בעבור ילדים מגיל ‪ 3‬ומעלה‬
‫שימו לב‪ ,‬יש למלא את הטופס לשנת הלימודים הנוכחית‪.‬‬

‫מספר זהות‬ ‫שם פרטי‬ ‫פרטי הילד‬
‫שם משפחה‬
‫ס"ב‬

‫שם המסגרת החינוכית _________________________ ‪ ‬בתנאי פנימייה ‪ ‬לא בתנאי פנימייה‬

‫כתובת המסגרת החינוכית____________________________________________ מס' טלפון‪___________________ :‬‬
‫החל את הלימודים בתאריך _________________________ תאריך סיום לימודים )משוער( __________________‬
‫מס' ימי לימוד בשבוע ___________ מס' שעות לימוד ביום _________‬
‫סידורי הסעה למסגרת החינוכית‬

‫הילד מגיע למקום הלימודים‪  :‬ברגל ‪ ‬ברכב המשפחה ‪ ‬בתחבורה ציבורית ‪ ‬בהסעה מאורגנת ‪ ‬אחר _______‬
‫האם נדרש ליווי למסגרת החינוכית‪  :‬לא ‪ ‬כן‪ ,‬פרט את העזרה הנדרשת‪ ,‬סיבתה ומי מלווה ________________________‬
‫הערות‪____________________________________________________________________________________ :‬‬

‫סידורי אכילה ושתייה‬

‫‪ ‬כן ‪ ‬לא‬ ‫האם מוגשת ארוחה לתלמידים?‬

‫‪ ‬כן ‪ ‬לא‬ ‫האם הילד אוכל ושותה בכוחות עצמו?‬

‫הערות‪_________________________________________________________________________________ :‬‬

‫היגיינה אישית‬

‫האם הילד שולט על הפרשותיו )שתן‪ ,‬צואה(? ‪ ‬כן ‪ ‬לא‬
‫האם הילד מסתדר בעצמו בשירותים וברחצה של הפנים והידיים? ‪ ‬כן‬

‫‪ ‬לא‪ ,‬פרט במה מתקשה ואיזו עזרה נדרשת _______________________________________________________‬

‫עצמאות‬

‫האם הילד מסוגל להישאר לבדו מספר שעות ביום? ‪ ‬כן ‪ ‬לא‪ ,‬פרט מה הסיבות לכך‬
‫___________________________________________________________________________________________‬
‫___________________________________________________________________________________________‬

‫בל‪(04.2018) 7821 /‬‬