Page 71 - צועדים יחד לאורך כל הדרך

‫עמוד ‪ 8‬מתוך ‪8‬‬

‫חותמת קבלה‬ ‫המוסד לביטוח לאומי‬
‫מינהל הגמלאות‬

‫נכות – ילד נכה‬

‫כתב ויתור על סודיות רפואית‬

‫שם הגמלה‪ :‬ילד נכה‬

‫פרטים אישיים‬

‫תאריך תביעה‬ ‫מספר זהות‪/‬דרכון‬ ‫קוד גמלה‬

‫שנה חודש יום‬ ‫‪30‬‬
‫שם פרטי‬
‫שם משפחה‬

‫חבר בקופת חולים‬

‫‪ ‬כללית ‪ ‬מאוחדת ‪ ‬מכבי ‪ ‬לאומית ‪ ‬אחר _________________‬

‫הצהרה‬

‫אני _______________________________הח"מ‪ ,‬מספר זהות _________________________‬

‫יחס קרבה לרשום מטה‪  :‬הורה ‪ ‬אפוטרופוס ‪ ‬אחר ______________________________‬

‫מבקש בזה למסור למוסד לביטוח לאומי או לבא כוחו‪ ,‬כל מידע בקשר למחלה‪ ,‬למצב הרפואי‪ ,‬לטיפול שניתן‪,‬‬
‫תוצאותיו‪ ,‬מידע על סידור במסגרת חוץ ביתית או כל מידע אחר שיידרשו או כל מסמך רפואי או שיקומי או‬
‫פסיכיאטרי על אודות המבוטח‪.‬‬

‫תאריך _____________________ חתימת מגיש התביעה ‪____________________ ‬‬

‫בל‪(04.2018) 7821 /‬‬