Page 73 - צועדים יחד לאורך כל הדרך

‫עמוד ‪ 2‬מתוך ‪5‬‬ ‫לשימוש‬ ‫חותמת קבלה‬ ‫המוסד לביטוח לאומי‬
‫פנימי‬
‫מס' זהות ‪ /‬דרכון‬ ‫בלבד‬ ‫מינהל הגמלאות‬
‫סוג‬ ‫)סריקה(‬ ‫שירותים מיוחדים‬

‫דפים המסמך‬ ‫מספר זהות‬ ‫תביעה לקצבת שירותים מיוחדים‬

‫פרטי התובע‬ ‫‪1‬‬

‫שם משפחה‬ ‫שם פרטי‬

‫תיבת דואר כניסה דירה‬ ‫מספר בית מיקוד‬ ‫כתובת )הרשומה במשרד הפנים(‬
‫יישוב רחוב‬

‫‪ ‬אני מאשר קבלת מכתבים באינטרנט‬ ‫טלפון נייד‬ ‫טלפון קווי‬

‫דואר אלקטרוני‪:‬‬ ‫‪ ‬אני מאשר קבלת הודעות ‪SMS‬‬
‫______________@ _____________‬

‫תיבת דואר כניסה דירה‬ ‫מיקוד‬ ‫מספר בית‬ ‫מען למכתבים )אם שונה מהכתובת לעיל(‬
‫יישוב רחוב‬

‫מגורים נוכחיים‬

‫אני מתגורר בביתי ‪ ‬עם בן משפחה מתחת לגיל ‪  18‬עם בן משפחה מעל לגיל ‪  18‬לבד‬

‫‪ ‬אני מתגורר עכשיו או התגוררתי בחצי השנה האחרונה במסגרת מוסדית‬

‫)יש לצרף מסמך רפואי הכולל הערכה תפקודית מהמוסד בו אתה שוהה וכן דו"ח סוציאלי מהמוסד הכולל התייחסות‬
‫להיערכות לשחרור(‬

‫תאריך יציאה‬ ‫תאריך כניסה‬ ‫כתובת המוסד‬ ‫שם המוסד‬

‫‪ 2‬פרטי מגיש התביעה )ימולא אם התובע אינו מסוגל להגיש את התביעה בעצמו‪ ,‬עקב מצבו הבריאותי(‬

‫יחס קרבה לתובע מספר זהות‬ ‫שם משפחה‬ ‫שם פרטי‬

‫‪ ‬אני מאשר קבלת מכתבים באינטרנט‬ ‫טלפון נייד‬ ‫טלפון קווי‬

‫דואר אלקטרוני‪:‬‬ ‫‪ ‬אני מאשר קבלת הודעות ‪SMS‬‬
‫_____________@ ______________‬

‫אם ברשותך אחד מהמסמכים הבאים‪ ,‬נא לציין איזה ולצרף עותק‪.‬‬

‫‪ ‬ייפוי כוח ‪ ‬צו אפוטרופסות ‪ ‬פסק דין‬

‫אם אין ברשותך האמור לעיל‪ ,‬אנא מלא – אני מבקש להתמנות כמקבל גמלה‬

‫חתימה ‪ _________________‬תאריך‪_______________ :‬‬

‫בל‪(04.2018) 7849 /‬‬