Page 76 - צועדים יחד לאורך כל הדרך

‫עמוד ‪ 5‬מתוך ‪5‬‬

‫חותמת קבלה‬ ‫המוסד לביטוח לאומי‬

‫תאריך תביעה‬ ‫מינהל הגמלאות‬
‫שנה חודש יום‬ ‫שירותים מיוחדים‬

‫שם פרטי‬ ‫כתב ויתור סודיות רפואית‬

‫שם הגמלה‪ :‬נכות‪ -‬שר"מ‬

‫פרטים אישיים‬

‫מספר זהות‪/‬דרכון‬ ‫קוד גמלה‬

‫‪33‬‬

‫שם משפחה‬

‫חבר בקופת חולים‬

‫‪ ‬כללית ‪ ‬מאוחדת ‪ ‬מכבי ‪ ‬לאומית ‪ ‬אחר _________________‬

‫הצהרה‬

‫אני הח"מ‪ ,‬שפרטיי האישיים מופיעים בטופס זה‪ ,‬מוותר על הסודיות הרפואית שלי ומבקש בזה למסור‬
‫למוסד לביטוח לאומי או לבא כוחו‪ ,‬כל מידע בקשר למחלתי‪ ,‬מצבי הרפואי‪ ,‬הטיפול שניתן לי‪ ,‬תוצאותיו‪,‬‬
‫מידע על סידור במסגרת חוץ ביתית או כל מידע אחר שיידרש על ידם או כל מסמך רפואי או שיקומי או‬

‫פסיכיאטרי אודותיי‪.‬‬

‫תאריך _____________________ חתימת המבוטח ‪____________________ ‬‬

‫בל‪(04.2018) 7849 /‬‬