Page 79 - צועדים יחד לאורך כל הדרך

‫עמוד ‪ 3‬מתוך ‪3‬‬ ‫המוסד לביטוח לאומי‬
‫חותמת קבלה‬
‫מינהל הגמלאות‬
‫נכות – ילד נכה‬

‫כתב ויתור סודיות רפואית‬

‫שם הגמלה‪ :‬שר"מ וילד נכה‬

‫תאריך תביעה‬ ‫מספר זהות‪/‬דרכון‬ ‫פרטים אישיים‬
‫קוד גמלה‬
‫שנה חודש יום‬
‫שם פרטי‬ ‫‪30‬‬

‫שם משפחה‬

‫חבר בקופת חולים‬

‫‪ ‬כללית ‪ ‬מאוחדת ‪ ‬מכבי ‪ ‬לאומית ‪ ‬אחר _________________‬

‫הצהרה‬

‫אני _______________________________הח"מ‪ ,‬מספר זהות _________________________‬

‫יחס קרבה לר"מ ‪ ‬הורה ‪ ‬אפוטרופוס ‪ ‬אחר ___________________________________‬

‫מוותר על הסודיות הרפואית ומבקש בזה למסור למוסד לביטוח לאומי או לבא כוחו‪ ,‬כל מידע בקשר למחלה‪,‬‬
‫מצב הרפואי‪ ,‬הטיפול שניתן‪ ,‬תוצאותיו‪ ,‬מידע על סידור במסגרת חוץ ביתית או כל מידע אחר שיידרש על‬

‫ידם או כל מסמך רפואי או שיקומי או פסיכיאטרי אודות המבוטח‪.‬‬

‫תאריך _____________________ חתימת מגיש התביעה ‪____________________ ‬‬

‫בל‪(04.2017) 7824 /‬‬