Page 75 - צועדים יחד לאורך כל הדרך

‫עמוד ‪ 4‬מתוך ‪5‬‬

‫פרטי חשבון הבנק של התובע‬ ‫‪5‬‬

‫לתשומת לבך‪ ,‬יש למלא מספר חשבון בנק של האדם עבורו מגישים את התביעה‬

‫מספר זהות של בעל החשבון‬ ‫שם מלא של בעל החשבון‬

‫ת‪.‬ז‪_______________________ .‬‬ ‫שם מלא ________________________‬ ‫‪ ‬שותפים נוספים בחשבון‬
‫שם הסניף ‪ /‬כתובתו‬
‫מספר חשבון‬ ‫מס' סניף‬ ‫שם הבנק‬

‫אני השותף בחשבון הבנק של ת"ז __________________ שם _______________ מתחייב להשתמש‬
‫בכספי התביעה שיופקו לחשבון‪ ,‬בעבור מקבל התביעה‪.‬‬

‫אני מתחייב להודיע למוסד לביטוח לאומי על כל שינוי של זהות השותפים בחשבון הבנק או מיופי הכוח בחשבון‪,‬‬
‫ולדאוג להחתימם על טופס עדכון חשבון‪ .‬אני מסכים שהבנק ימסור מעת לעת למוסד לביטוח לאומי‪ ,‬לפי‬

‫בקשתו‪ ,‬את פרטי השותפים ומיופי הכוח‪ ,‬במהלך תקופת הזכאות ולאחריה‪.‬‬

‫אני מסכים שהבנק הנ"ל יחזיר למוסד לביטוח לאומי‪ ,‬לפי דרישתו‪ ,‬סכומים מתוך חשבוני‪ ,‬אם המוסד יפקיד‬
‫לחשבון תשלום אשר כולו או חלקו שולם בטעות‪ ,‬או שלא כדין‪ ,‬וכן שהבנק ימסור למוסד את פרטיהם של מושכי‬

‫התשלומים‪.‬‬

‫אני מסכים כי המוסד יפנה לבנק הנ"ל‪ ,‬באמצעות תקשורת ממחושבת‪ ,‬לצורך אימות בעלותי בחשבון הבנק כפי‬
‫הצהרתי לעיל ושהבנק הנ"ל ו‪/‬או עובד מטעמו ימסור למוסד את המידע הנחוץ לו לאימות פרטי חשבון הבנק‬

‫שמסרתי לעיל‪ .‬לחילופין‪ ,‬ידוע לי כי המוסד רשאי לדרוש מסמכים ואישורים נוספים לצורך ביצוע אימות פרטי‬
‫חשבון הבנק שמסרתי לעיל וכי יהא עלי להמציאם לפי דרישה‪.‬‬

‫___________ _____________________ _______________________ ______________‪ ‬‬

‫קרבה לתובע‬ ‫חתימת‪/‬חתימות השותפים לחשבון‬ ‫חתימת מקבל הגמלה‬ ‫תאריך‬

‫הצהרה על הכנסות‬ ‫‪6‬‬

‫‪ ‬יש לי הכנסות מעבודה ‪ ‬אין לי הכנסות מעבודה‬

‫‪ ‬אני עולה חדש בשנה הראשונה לעליה וקיימת לי הכנסה אחרת ‪ /‬תמיכה ‪ /‬רנטה ‪ /‬תגמול ‪ /‬פנסיה מכל גורם‬

‫שהוא‬

‫הצהרה‬ ‫‪7‬‬

‫אני החתום מטה תובע גמלת שירותים מיוחדים‪ ,‬ומצהיר בזה‪ ,‬כי כל הפרטים שמסרתי בתביעה ובנספחיה הם‬

‫נכונים ומלאים‪ .‬ידוע לי‪ ,‬שמסירת פרטים לא נכונים או העלמת נתונים היא עברה על החוק‪ ,‬וכי אדם אשר גורם‬
‫במרמה או ביודעין למתן קצבה לפי חוק זה או להגדלתה‪ ,‬על ידי העלמת פרטים שיש להם חשיבות לעניין‪ ,‬דינו‬

‫קנס כספי או מאסר‪.‬‬

‫ידוע לי‪ ,‬כי כל שינוי באחד הפרטים שמסרתי בתביעה זו ובנספחיה‪ ,‬יש בו כדי להשפיע על זכאותי לגמלה או על‬
‫יצירת חוב‪ ,‬ועל כן אני מתחייב להודיע על כל שינוי בתוך ‪ 30‬יום‪ ,‬ע"י פניה למוסד לביטוח לאומי הקרוב למקום‬

‫מגורי‪.‬‬

‫ידוע לי‪ ,‬כי בקשה זו יכולה לגרום לשינוי באחוזי הנכות‪ ,‬ולהשפיע על זכאותי לקצבת נכות ולקצבת שירותים‬
‫מיוחדים )לרבות הפחתתם(‪.‬‬

‫אני מסכים כי המוסד לביטוח לאומי ייקבע את זכאותי על סמך המידע הרפואי‪ ,‬מבלי לזמן אותי לוועדה רפואית‪,‬‬
‫בכפוף לאישור רופא המוסד‪.‬‬

‫אני מסכים בזאת להעביר מידע למשרד הרווחה – השירות לעיוור‪ ,‬במידה וייקבעו לי ‪ 90%‬נכות רפואית בגין‬
‫ליקוי ראיה‪.‬‬

‫כמו כן‪ ,‬אני מתחייב להודיע למוסד על כל יציאה מהארץ לתקופה העולה על ‪ 3‬חודשים‪ .‬או על שינוי במקום‬
‫מגורי כגון כניסה למוסד‪ ,‬דיור מוגן וכד'‪.‬‬

‫חתימת התובע ‪________________‬‬ ‫תאריך_____________‬

‫בל‪(04.2018) 7849 /‬‬