דף הבית » טפסים אונליין » הרשמה למפגש בקר צעדים קטנים 11.11.2024

להגדלה לחצו על התוכנית

הרשמה למפגש בקר צעדים קטנים 11.11.2024

שם פרטי

שם משפחה

דוא״ל

מספר טלפון נייד

קשר למחלת דושן-בקר

נא לבחור תחום טיפול

נא לבחור תחום התמחות

פרט/י אחר

רופא.ה / צוות מטפל - נא כתבו את מקום העבודה

האם אתה מטופל במרפאת מעקב?

השתתפתי בעבר בכנס / וובינר של עמותת צעדים קטנים

כן לא

האם ישנו משתתף נוסף לרישום?

כן לא

מלאו את פרטיו של משתתף 2

(2) שם פרטי

(2) שם משפחה

(2) קשר למחלת דושן-בקר

(2) נא לבחור תחום טיפול

(2) נא לבחור תחום התמחות

(2) פרט/י אחר

האם ישנו משתתף נוסף לרישום?

כן לא

מלאו את פרטיו של משתתף 3

(3) שם פרטי

(3) שם משפחה

(3) קשר למחלת דושן-בקר

(3) נא לבחור תחום טיפול

(3) נא לבחור תחום התמחות

(3) פרט/י אחר